多层螺旋CT血管成像在腹腔镜右半结肠手术中的应用价值

李 贺，李 雷，于 超，邹 静

(滨州医学院烟台附属医院，山东 烟台，2641000)

近年，我国大肠癌的发病率逐年升高，已上升至恶性肿瘤的第二位，其中右半结肠癌占15%～18%[1]。自1991年Jacobs等开展了首例腹腔镜结肠手术以来，腹腔镜手术已逐渐取代传统开腹手术。腹腔镜右半结肠手术主要有中间入路与外侧入路两种方式[2]，其中中间入路可解剖胃结肠干及其属支，避免不同解剖变异造成的误损伤或出血，可由内而外进行结肠系膜的游离，能快速、准确地进入Toldt间隙及胰腺十二指肠前筋膜间隙，同时可充分利用侧腹膜、胃结肠韧带的牵拉作用，便于手术区域组织的显露与操作[3-5]，因此从肿瘤分期情况、淋巴结清扫率、无瘤原则方面考虑，中间入路均优于外侧入路，已得到临床的广泛应用。由于我国早期结肠癌少于10%，绝大多数右半结肠癌患者需行右侧完整全结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)[6]。腹腔镜CME(D3清扫)需解剖肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)，并结扎其多条属支，清扫周围淋巴结，术中血管损伤后难以控制的出血往往是中转开腹最主要的原因[7]，甚至可导致患者死亡。术前了解患者的血管解剖与变异，是降低手术难度、缩短学习曲线的重要方法，也是腹腔镜右半结肠手术的安全保障。多层螺旋CT血管成像能准确反映患者体内血管情况，与传统方法相比，在临床中对结肠癌的术前评估准确性更高，能准确反映血管情况及肠壁的病变情况，判断血管的长度、走向、分支情况及肿瘤大小、形状、位置，又可准确判断肿瘤的TNM分期，方便术者更好的掌握病情[8-10]。本研究旨在通过多层螺旋CT血管成像对术中血管解剖变异情况的检查，探讨其在腹腔镜右半结肠手术的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2016年8月1日至2018年8月1日在滨州医学院烟台附属医院胃肠外科手术治疗的62例右半结肠癌患者的临床资料及影像资料，其中男34例，女28例，中位年龄(61.00±1.35)岁，排除腹部手术史及重大解剖变异者(如内脏转位等)。62例右半结肠癌患者中，根据TNM国际分期，Ⅰ期2例，占3.23%；Ⅱ期14例，占22.58%；Ⅲ期42例，占67.74%；Ⅳ期4例，占6.45%。术后病理均为腺癌，其中高分化腺癌14例，占22.58%，中分化腺癌37例，占59.68%，低分化腺癌11例，占17.74%。

1.2 CT检查方法 扫描机选用荷兰飞利浦64层螺旋CT，扫描范围：由患者肝脏顶部至盆底肛门，均行平扫+增强扫描(动脉期、静脉期及平衡期)，数据经飞利浦EBW工作站进行后期处理及图像分析。

1.3 数据分析 将断层图像在工作站以容积再现的方法进行三维重建，根据解剖分型进行归类。分别将回结肠动静脉、Henle干、中结肠动静脉的术前CT图像与术中探查情况进行对比，分析两者间的符合率。

2 结 果

2.1 术前螺旋CT血管成像 回结肠动脉：60%左右的回结肠动脉是由SMV后方穿过，与回结肠静脉并行进入肠系膜，仅约40%的回结肠动脉由SMV前方进入肠系膜，而且约2%的患者存在回结肠动脉与右结肠动脉共干的现象。Henle干：约40%的患者Henle干是由右结肠静脉、胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉汇合而成；约20%的患者Henle干是由右结肠静脉、胃网膜右静脉汇合而成；约20%的患者Henle干是由胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉汇合而成；约20%的患者不存在Henle干，三条静脉均单独汇入SMV。结肠中动脉：结肠中动脉存在1支者约占60%，存在2支者约占30%，三支者约占10%，4支者约占2%。见图1。

图1 术前CT成像结果

2.2 术中结果与CT图像的比较 SMV的术中探查情况与术前血管三维重建图像完全符合，符合率100%。回结肠动静脉与术前相比，1例存在差异，符合率98.39%，分析原因为助手向上前方牵拉系膜造成血管移位，血管成像显示回结肠静脉45度向右下走行，术中发现水平向右走行。Henle干术中与术后分支、走行符合率为100%。结肠中动脉与术前相比，4例存在差异，符合率93.55%，分析原因：3例为结肠中动脉分支较多，细小分支在血管成像中被忽略；1例为横结肠冗长，助手向上后方牵拉横结肠系膜时引起血管移位。

3 讨 论

我国结直肠癌发病率逐年上升，中间入路的腹腔镜CME已成为经典术式，但术中血管变异及术者对解剖层次认知的偏差，仍是困扰术者，尤其年轻术者的主要问题[11]。这也使得腹腔镜右半结肠的手术难度高于乙状结肠及直肠，学习曲线较长。多层螺旋CT血管成像可很好地显示手术区域血管及变异，准确显示血管的特征及肿瘤供应血管情况，为术中操作提供了直观的依据。术中我们发现，腹腔镜右半结肠手术中几个常见的操作困难部位，血管成像均能提供很好的帮助[12]。

3.1 SMV周围淋巴结的清扫 腹腔镜右半结肠手术一般无需清扫SMV左侧淋巴结，但为彻底清扫右侧淋巴结，往往需打开SMV的血管鞘。CME术中打开SMV血管鞘已成为必不可少的重要步骤。我们发现有的年轻医生由于担心损伤SMV，不敢打开血管鞘，这样不光无法达到清扫淋巴结的要求，而且一旦出现血管变异，容易损伤SMV的分支血管，造成严重的大出血[13]。多层螺旋CT血管成像使我们术前即可对SMV的长度、直径、分支有很好的了解，术中可做到心中有数，减少意外损伤[14-15](图2)。我们的经验是根据术前血管成像，切开肠系膜后，首先寻找进入Toldt间隙，一直向上拓展至十二指肠水平段上方，不要急于结扎SMV分支。操作过程中，术者可根据血管走向与分支情况，左手持血管钳，将SMV血管鞘向上挑起，右手持超声刀打开SMV血管鞘，注意将工作面远离血管，这样可大大降低手术风险。

图2 SMV周围淋巴结的清扫

3.2 回结肠动静脉的处理 CME要求显露肠系膜上动脉，在其右侧分支根部离断血管并清扫周围淋巴结，只有这样才能真正做到D3淋巴结清扫[16-17]。在我们统计的图像数据中，约60%的回结肠动脉是由SMV后方穿过与回结肠静脉并行进入肠系膜的，仅约40%的回结肠动脉由SMV前方进入肠系膜，而且约2%的患者有回结肠动脉与右结肠动脉共干现象[18]。这就使得部分没有经验的医师清扫此处淋巴结时畏首畏尾，经常出现意外损伤回结肠血管的现象，很难做到真正意义上的D3淋巴结清扫。我们的经验是在术前讨论中组织集中阅片，利用术前血管成像技术清晰的三维重建血管的走向、长度及分支情况，强化参加手术的年轻医师术前感性认识，再与术中实际血管解剖情况进行验证(图3)。术中操作时先切断容易显露的回结肠静脉，再仔细游离其上后方的组织，回结肠动脉多位于回结肠静脉的上后方，此处切忌操作过快及每次切开的组织过大，避免损伤回结肠动脉。通过这种多次反复的强化训练，明显缩短了年轻医师的学习曲线，减少了术中出血量及意外情况的发生，增加了他们的手术信心。

3.3 Henle干的变异 胃网膜右静脉与胃网膜右动脉沿胃大弯侧伴行，至幽门下方则未与之继续伴行，而是在胰头前方斜行向下，与右结肠静脉汇合，形成了胃结肠干，也称为 Henle干(亨利氏干)[19-20]。Henle干变异率极高，是腹腔镜右半结肠手术的难点之一，此处也是很多腹腔镜初学者较难掌握的位置[12，21]，文献报道右结肠动脉出血率约为30%。在我们统计的资料中，发现约40%的患者Henle干是由右结肠静脉、胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉汇合而成；约20%是由右结肠静脉、胃网膜右静脉汇合而成；约20%是由胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉汇合而成；约20%不存在Henle干，三条静脉单独汇入肠SMV。对于三条静脉汇合成Henle干的患者，一般比较容易显露，我们只需沿SMV一路向上，用超声刀打开血管鞘，于SMV右侧即可看到较粗的Henle干(图4)。对于由右结肠静脉、胃网膜右静脉汇合而成Henle干，一般也比较容易寻找，但术前应根据血管成像判定患者胰十二指肠上前静脉的位置，避免误伤。由胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉汇合而成的Henle干(图4)，右结肠静脉多出现于其下方，操作时尤应仔细，避免损伤右结肠静脉。助手提拉右结肠静脉时也应轻柔，避免对SMV的撕裂，造成严重后果。对于无Henle干、三条静脉单独汇入SMV的患者，极易造成血管损伤引起不必要的出血，操作时应根据术前CT血管成像资料，对术中血管位置进行预判，减少不必要的损伤。对于血管显露较困难或组织水肿明显、容易出血的患者，我们的经验是先沿Toldt间隙向外向上拓展，在拓展过程中往往可看到走行于肠系膜中的右结肠静脉，然后沿右结肠静脉转向内一直游离至与SMV汇合的根部。离断右结肠静脉后，沿SMV继续向上游离，很快即可显露胃网膜右静脉，此时应格外小心位于其上后方的胰十二指肠上前静脉，防止损伤出血。

图3 回结肠动静脉的处理

图4 Henle干的变异

3.4 中结肠血管根部淋巴结的清扫 很多学者认为，对于中结肠血管根部淋巴结的清扫，是腹腔镜CME(D3清扫)术中最困难的地方[22-23]。其中，最主要的原因就是结肠中动脉起始部位的分支变异较多[13]，在我们统计的图像资料中发现，结肠中动脉存在1支者约占60%，存在2支者约占30%，三支者约占10%，4支者约占2%。解剖学上，结肠中动脉起源于肠系膜上动脉，在胰颈下缘发出后走向横结肠，稍偏肝曲发出左右两支，形成血管环路。此处一旦出现淋巴结肿大、融合，或肥胖、横结肠冗长患者，处理往往比较困难。我们首先进行CT血管三维重建，术前进行评估，术中根据术前图像对结肠中动脉的位置进行预判，我们在结肠中动脉的定位中，一般以回结肠血管起始点为参照，从CT血管图像中测量出结肠中动脉距回结肠血管起始点的距离，然后沿SMV向上寻找中结肠血管(图5)。此方法简单、易行，比较直观的判断出结肠中动脉的起始点，尤其适合初学腹腔镜技术的年轻医师。但在将图像与术中实际血管解剖情况进行验证时，我们发现中结肠血管的位置与图像存在一定偏差(图5)，主要原因是横结肠系膜较为游离，助手牵拉横结肠系膜时引起了中结肠血管的移位，因此操作中助手的牵拉张力一定不要太大，以不影响主刀操作为宜。

图5 中结肠血管根部淋巴结的清扫

多层螺旋CT血管成像技术不增加患者的费用，除少量患者使用造影剂后出现过敏反应外，一般对患者无影响。本研究仍存在以下不足：(1)不同的影像科技师做出的血管三维图像效果不同，临床医师与影像医师技术水平、观察侧重面不同，存在术前对血管判断不同的现象。(2)受研究例数的限制，数据分析的准确性受到一定影响。(3)腹腔镜右半结肠手术难点的选择受人为因素影响。

腹腔镜CME(D3清扫)中的困难操作多为血管的处理[12，24]，本研究结果表明，血管成像技术为手术提供了术区血管的走行、变异及与周围组织、肿瘤组织的关系，极大地帮助术者对血管进行预判，尤其SMV、回结肠动静脉、Henle干、中结肠血管解剖、变异的识别准确率均达到90%以上，从而减少了术中血管意外损伤、出血的发生，为临床降低手术难度、提高成功率提供了借鉴与方法。