术前营养风险筛查对腹腔镜辅助结直肠癌患者术后恢复的影响

王孝珑，吴建林，雷 森，田 峰，祝 林，曹 策，张成才，徐其佐，石光锋，刘志民

(淄博市中心医院，山东 淄博，255036)

营养风险是指现存的或潜在的与营养因素相关导致患者出现不利临床结局的风险，不仅仅指出现营养不良的风险，其范围超过对营养不良的评估，而是包括对营养状况有潜在风险因素的评估及纠正。近年，研究发现，术前患者营养状况对围手术期疗效存在一定影响，因此对营养状况的评估越来越受到外科医师的重视，术前营养纠正成为围手术期较重要的内容之一。目前营养评估的常用筛查工具包括营养风险筛查(nutrition risk screening，NRS)2002、微型营养评定、营养不良通用筛查工具、营养风险指数。其中，NRS 2002已广泛应用于普通外科术前营养风险评估，对营养支持方案的制定具有良好的指导意义，并可有效预测患者的临床结局[1]。中华医学会及欧洲肠外肠内营养学会推荐NRS 2002评分系统作为住院患者NRS的标准之一[2]。胃肠道解剖结构及生理功能决定了结直肠癌患者容易出现营养不良及潜在营养不良的情况，部分肿瘤患者可出现不同程度的营养不良。文献报道，患者术前营养不良会增加围手术期并发症及病死率[3]。因此，围手术期营养支持对营养不良患者术后并发症的预防具有重要作用。本研究采用NRS 2002标准，将患者分为存在或不存在营养风险的结直肠癌患者，回顾分析营养风险对结直肠癌患者术后恢复的影响，从而为临床营养支持的重视及实施提供可能的临床支持。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年1月至2017年8月淄博市中心医院腹腔镜综合外科为120例结直肠癌患者行腹腔镜辅助结直肠癌根治性切除，其中男70例，女50例；20～88岁，≤60岁65例，＞60岁55例；结肠癌59例，直肠癌61例。纳入标准：(1)经结肠镜与病理学检查证实为结直肠癌；(2)患者可进行正常交流与沟通；(3)手术方式为腹腔镜下结直肠癌根治术，且为限期手术；(4)愿意接受NRS；(5)未发现远处转移；(6)未行新辅助放化疗。排除标准：(1)接受过新辅助放化疗；(2)急诊手术；(3)拒绝参加NRS。本研究经医院伦理委员会通过。

1.2 研究方法

1.2.1 NRS方法 入院24 h内由临床医师进行NRS 2002筛查，记录结果。NRS 2002评分＝营养状态评分(0～3分)+疾病严重程度或手术创伤程度评分(0～3分)+年龄加分(年龄＞70岁即+1分)。NRS 2002评分＜3分为对照组，无营养风险；≥3分为观察组，存在营养风险。

1.2.2 手术方法及围手术期管理 患者均行腹腔镜手术，按结直肠癌诊疗规范行腹腔镜辅助结直肠癌根治术，包括根治性右半结肠切除术、根治性横结肠切除术、根治性左半结肠切除术、根治性乙状结肠切除术、直肠癌根治术Dixon、Miles及Hartmann术式。术后均预防性应用抗生素，予以常规肠外营养支持，非蛋白质热量按25 kcal·kg-1·d-1计算，蛋白补充量按0.8～1.2 g·kg-1·d-1。待患者经口进食后，逐渐减少肠外营养。

1.2.3 观察指标 记录患者术前指标，包括是否吸烟、有无合并糖尿病、BMI、前白蛋白、转铁蛋白、总胆固醇、血糖、血红蛋白、红细胞及淋巴细胞。记录术后并发症，包括切口感染、肺部/泌尿系感染、肠梗阻、吻合口出血、吻合口漏，并计算术后并发症总发生率。记录患者引流量、首次排气时间、首次排便时间、输血量、输白蛋白量、手术前后体重差、术后住院时间、住院费用，病重率(病情危重转入ICU治疗患者占患者总数的百分比)及60 d再入院率。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行数据处理。计量数据以均数±标准差表示，符合正态分布的计量资料采用t检验，计数数据采用卡方检验与Fisher确切概率法，单因素分析与多因素分析均采用logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 营养风险评估 120例结直肠癌患者中，NRS 2002评分＜3分 48例(对照组)，其中男 30例(62.50%)，女 18例(37.50%)；≥3分 72例(观察组)，营养风险发生率为60.00%(72/120)，其中男40例(55.56%)，女32例(44.44%)。

2.2 两组患者一般资料的比较 两组患者性别、年龄、吸烟、合并糖尿病、肿瘤部位、转铁蛋白、血糖、血红蛋白及红细胞差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。观察组患者的BMI、前白蛋白、总胆固醇及淋巴细胞数低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明上述指标可能反映患者营养状况或潜在营养风险。

2.3 术后并发症 两组患者术后切口感染、肺部/泌尿系感染、肠梗阻、吻合口出血、吻合口漏发生率差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。但两组术后并发症总发生率差异有统计学意义(P＜0.05)，观察组高于对照组，见表2。表明术前营养状况可能是结直肠癌术后并发症发生的影响因素之一。

2.4 两组患者术后近期恢复情况 观察组术后住院时间、首次排便时间长于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组术后输血量、输人血白蛋白量、手术前后体重差大于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组术后引流量、排气时间、住院费用、病重率及60 d再入院率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

2.5 两组患者术后并发症的相关因素分析 对患者一般情况及相关因素进行单因素分析显示，吸烟、糖尿病、术前存在营养风险与术后并发症相关(P＜0.05)，见表4。多因素logistic回归分析显示，吸烟、糖尿病及术前存在营养风险均是术后发生并发症的独立危险因素(OR值分别为4.332，8.079，9.835，P＜0.05)，见表 5。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

组别 性别(n)年龄分布(n)肿瘤部位(n)男 女 ≤60岁 ＞60岁 结肠 直肠吸烟(n)糖尿病(n)BMI(kg/m2)前白蛋白(mg/L)对照组 30 18 28 20 20 28 22 4 22.30±3.11 285.02±37.52观察组 40 32 37 35 39 33 25 7 20.04±3.92 233.11±30.21 t/χ2值 0.571 0.559 1.801 1.492 0.067 3.509 8.023 P值 0.450 0.455 0.180 0.222 0.796 0.001 0.000

续表1

表3 两组患者术后近远期恢复情况的比较(±s)

表3 两组患者术后近远期恢复情况的比较(±s)

组别 引流量(mL)排气时间(h)首次排便时间(d)输血量(mL)输白蛋白量(g)对照组 161.53±52.42 63.54±20.06 4.56±1.57 204.32±50.18 67.26±20.08观察组 173.01±72.41 69.42±19.04 5.24±0.96 240.14±67.41 76.32±28.32 t/χ2值 0.946 1.605 2.685 3.349 2.050 P值 0.347 0.112 0.010 0.001 0.043

续表3

3 讨 论

近年，随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜结直肠癌根治术已成为结直肠癌手术治疗的主要术式，具有明显优势，不仅疗效与开腹手术相当[4]，而且在术后恢复及并发症方面优于开腹手术[5-6]。但如何有效减少腹腔镜结直肠癌根治术后并发症仍是外科医生所关心的问题，其中，寻找引发手术并发症的因素是重要的探索路径。

研究发现，患者术前营养风险可增加围手术期患者病死率及术后并发症发生率，影响患者生活质量[7]。结直肠癌患者可能因消化功能障碍、肿瘤消耗等因素影响，导致患者营养状况下降，出现营养风险或潜在营养风险[8]。本研究对120例结直肠癌患者进行回顾性研究，发现60.00%(72/120)的患者术前出现营养风险(NRS 2002≥3分)；存在营养风险的患者在术后并发症、住院时间、首次排便时间、输血量、输人血白蛋白量及手术前后体重差方面高于非营养风险的患者；且多因素分析显示，吸烟、糖尿病及营养风险是影响手术并发症的独立危险因素。提示我们，术前营养不良可能对手术并发症及术后康复产生影响。术前营养不良引起术后并发症增多及影响术后康复的原因主要体现在：(1)围手术期营养支持的不足，缺乏系统的营养支持理论与方案[9]。(2)只重视术后营养不足，未从术前开始干预，导致术后无法完全纠正的营养风险[10]。(3)未检测的营养不足指标引起术后并发症增加、延缓术后康复，如免疫力低下、微量元素缺乏等[11]。(4)床位紧张导致无法进行系统全面的术前营养支持[12]。基于上述理论，我们选择2017年8月前的病例，因为那时我们未采取充足的术前营养支持，术后尽量采用较一致的营养支持方案，从而减少两组患者围手术期营养支持不一致导致的偏倚。由上可知，术前营养风险可增加术后并发症，并延缓术后恢复。术后并发症的增加可导致术后住院时间、住院费用增加。因此评估患者营养风险，并将营养干预提前至术前，改善患者术前营养状况，可减少术后并发症的发生。我们发现，吸烟、糖尿病、营养风险是患者围手术期并发症的危险因素，多因素logistic回归分析显示，吸烟、糖尿病及营养风险作为自变量，是患者术后发生并发症的独立危险因素。本研究采用回顾性分析，研究病例尚存在一定不足，且为单中心研究，存在一定局限性，我们将在后续工作中进一步增加病例及随访，并研究营养风险评估对术后并发症影响的进一步机制。

表4 术后并发症单因素分析

临床上评判患者营养状况常采用传统营养相关指标，如BMI、前白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白及淋巴细胞计数等。BMI是衡量患者总体营养状态的指标，较为简便、快捷，但不能评价患者近期营养状况，准确性较差；转铁蛋白作为血浆中主要的含铁蛋白质，可较为敏感地反映人体内脏蛋白的水平，半衰期为7 d，其作为人体营养状况的评价指标，具有一定的局限性，容易受感染、肝肾功能及贫血影响。前白蛋白又称转甲状腺素蛋白，能最快反映患者营养状况，其半衰期约为1.9 d，对反映人体内营养状况比白蛋白、转铁蛋白具有更高的敏感性，但易受急性炎症影响；而血红蛋白仅能客观反映人体1个月以前的营养状况，具有一定的延迟性，无法短时间判断人体营养状况[13]。本研究结果显示，观察组BMI、前白蛋白、总胆固醇及淋巴细胞数低于对照组，表明上述指标一定程度上反应患者营养风险或潜在营养风险，但不能完全代替NRS 2002评分标准，仅以某一指标作为营养风险的判定标准，不能全面反映患者营养风险。NRS 2002评分是通过多中心临床研究得出的筛查方法，循证医学表明，此评分标准对评价营养风险具有重要的指导意义[14]；已在多种恶性肿瘤营养治疗中得到应用，如头颈部肿瘤[15]、胰腺癌[16]、肝癌[17]等。同时，有学者发现，NRS 2002评分的营养风险组患者在胃肠肿瘤手术后的并发症多于无营养风险组[18]。本研究结果显示，NRS 2002评分≥3的观察组患者术后并发症多于对照组，且术后恢复较慢(术后输血量、输白蛋白量、手术前后体重差、术后住院时间)。可以说，NRS 2002评分可作为预测腹腔镜结直肠癌患者术后并发症的指标。

营养风险的筛查可对预防结直肠癌患者围手术期并发症提供一定的评判价值，对围手术期营养支持的治疗提供一定的参考作用，但对于长期疗效及预后虽有一些研究涉及，但存在一定局限性，我们会在以后的研究中进一步阐述。营养风险患者容易发生并发症，康复较慢，这对于患者的后续辅助治疗较为不利[19-20]。然而，存在营养风险是否会影响患者术后长期的生存率及疗效，尚缺少多中心、大规模的临床研究，因此该结论尚无法得到有力而令人信服的证实。

综上所述，术前存在营养风险的结直肠癌患者，其手术并发症发生率高于不存在营养风险的患者，术前营养风险是手术并发症出现的独立危险因素，可作为预测患者近期疗效的指标之一，由于NRS 2002评分标准可较为综合客观地反映患者近期营养状况，已被证实具有很强的利用价值，可作为术前筛查的工具之一。