折刀位与截石位行直肠癌腹会阴联合切除术近期疗效的比较研究

王海锋，刘 江，王 刚，赵 健，胡加伟，江志伟

(1.南京大学医学院附属金陵医院(东部战区总医院)，江苏 南京，210002；2.江苏省中医院)

通常将距齿状线5 cm以内的直肠癌定义为低位直肠癌[1]，对于无法保肛的直肠癌患者，腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection，APR)仍是首选术式。但APR创伤大，术中、术后并发症多，在手术方法上争议较多，截石位与折刀位是目前APR常用的两种手术体位，截石位被大多数外科医生所采用，经验成熟，但存在视野差、操作困难等问题，折刀位可在直视下操作、视野清晰，但应用时间不长，且中途需要翻转体位，增加潜在风险。目前关于哪种体位更适于APR仍无统一认识，现就直肠癌APR术中采取截石位与折刀位的近期疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2013年2月至2017年10月南京大学医学院附属金陵医院连续收治并接受APR治疗的低位直肠癌患者的临床资料。纳入标准：(1)18～70岁；(2)术前均行结肠镜及病理等检查明确诊断，并经术后病理证实为直肠癌；(3)肿瘤下缘距齿状线≤5 cm；(4)术前经盆腔MRI和(或)经直肠腔内超声检查，肿瘤分期均在T3以内；(5)限期手术治疗。排除标准：(1)姑息性切除；(2)直肠癌前切除术后复发；(3)因家族性息肉病而联合全结肠切除；(4)有远处转移灶；(5)有严重器官功能障碍。本研究最终入组112例。两组患者临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。术前均经充分沟通后患者自愿选择此术式，并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

组别 年龄(岁)性别(n)男 女BMI(kg/m2)新辅助治疗(n)折刀组 56.02±9.32 41 18 23.07±2.76 19截石组 54.36±10.22 32 21 22.62±2.44 15 t/χ2值 1.530 1.022 1.551 0.201 P值 0.126 0.312 0.121 0.654

1.2 手术方法 两组手术均由同一腔镜经验丰富的医生主刀完成，遵循直肠系膜全切除原则、肿瘤学原则及无瘤接触原则。(1)截石位组：全麻气管插管。腹部操作：患者取头低足高截石位，常规消毒铺巾，Trocar布局采用5孔法。镜下用电钩沿乙状结肠系膜右侧与腹后壁腹膜融合形成的黄白交界、腹主动脉右侧约1.5 cm处切开后腹膜，达肠系膜下动脉根部，由右向左剥离至左侧腹膜，将乙状结肠系膜由后腹壁游离，妥善保护两侧输尿管及生殖血管，清除血管周围淋巴组织及脂肪组织，分离出肠系膜下动静脉，并于根部用锁扣夹分别夹闭、切断(图1)。用电钩沿直肠固有筋膜、骶前筋膜间隙分离直肠后壁，至尾骨尖肛提肌水平(图2)，锐性分离直肠前壁与男性精囊腺、女性阴道后壁之间的间隙，确保Denonvillier筋膜的完整性，最后分离两侧侧韧带，避免损伤下腹下神经、骶前神经丛，至此直肠游离完毕，于适当部位切断乙状结肠及其系膜，远端外裹无菌手套扎紧后放于盆腔，近端于左下腹脐与髂前上棘连线中点处做乙状结肠永久造口。会阴部手术：同一体位，常规消毒铺巾，荷包缝合肛门，以肛门为中心做梭形切口(前达会阴中心，后至尾骨尖，切口距肛缘约3 cm)，切开皮肤及皮下组织，清除两侧坐骨直肠窝内脂肪组织，向前上牵拉肛管，于尾骨前切断肛尾韧带，充分分离肛提肌，直至直肠后间隙，达肛提肌深面，用血管钳与盆腔贯穿会师，贴近骨盆壁切断两侧肛提肌，取出离断的乙状结肠及直肠。冲洗盆腔，充分止血，于骶前留置引流管一根，关闭会阴部切口。(2)折刀位组：全麻气管插管。会阴部手术：患者取头低足高俯卧折刀位，宽胶带牵拉两侧臀部显露肛门，常规消毒铺巾，荷包缝合肛门，以肛门为中心做梭形切口(前达会阴中心，后至尾骨尖，切口距肛缘约3 cm)，切开皮肤及皮下组织，清除两侧坐骨直肠窝内脂肪组织，向前上牵拉肛管，尾骨前切断肛尾韧带，贴近骨盆壁切断两侧肛提肌，用超声刀锐性分离直肠前壁与男性精囊腺、女性阴道后壁之间的间隙，确保Denonvillier筋膜的完整性，防止损伤前列腺或阴道后壁(图3)，直视下切断两侧直肠侧韧带，充分游离直肠，至腹膜返折处，将肛管及游离直肠外裹无菌手套扎紧并置入盆底，冲洗止血后于骶前留置引流管一根，关闭会阴部切口。腹部手术：调整患者体位为头低足高仰卧位，常规消毒铺巾，Trocar布局采用5孔法。步骤基本同截石位，直至腹膜返折处与会阴部会师(图4)，于适当部位切断乙状结肠及其系膜，取出标本，在左下腹行近端乙状结肠永久造口。

1.3 观察指标 (1)手术相关指标：手术时间、术中腹部及会阴部出血量、术中并发症发生率；(2)术后标本病理检查情况：下缘距肛缘距离、肿瘤大小、分化程度、TNM分期、清扫淋巴结数量；(3)术后恢复情况：术后3 d卧床时视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)疼痛评分、首次下床活动时间、结肠造口排气时间、经口半流质饮食时间、引流管拔除时间、术后住院时间；(4)术后并发症发生情况及环周切缘阳性数量。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行数据分析。计量资料符合正态分布者以(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的采用M(P25，P75)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义(双尾)。

2 结 果

2.1 手术相关指标及术后标本病理 折刀组术中会阴部出血量[(57.62±29.24)mL vs.(78.13±32.68)mL，P＜0.01]少于截石组；两组手术时间、术中腹部出血量、术中并发症发生率、肿瘤下缘距肛缘距离、肿瘤最大径、清扫淋巴结数量、肿瘤分化程度、术后TNM分期差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表 2、表 3。

2.2 术后恢复情况 折刀组术后引流管拔除时间、住院时间短于截石组；两组术后第1天、第2天、第3天卧床时VAS疼痛评分、术后首次下床活动时间、结肠造口排气时间及经口半流质饮食时间差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

图1 处理肠系膜下动脉

图2 分离骶前

图3 游离直肠前壁后显露前列腺及精囊腺

图4 腹膜返折处与会阴部会师

表2 两组患者手术情况的比较(±s)

表2 两组患者手术情况的比较(±s)

组别 手术时间(min)会阴部出血量(mL)腹部出血量(mL)术中并发症(n)肠穿孔 阴道壁损伤截石组 184.46±53.12 78.13±32.68 48.43±21.60 2 1折刀组 188.29±47.30 57.62±29.24 45.67±22.51 1 0 t值 1.624 4.465 1.589 -P值 0.146 ＜0.01 0.131 0.279

表3 两组术后标本病理检查情况

表4 两组患者术后恢复情况的比较

2.3 术后并发症 折刀组与截石组术后并发症发生率分别为10.17%(6/59)与20.75%(11/53)，差异有统计学意义(P＝0.032)，且以会阴部切口并发症为主，其中折刀组术后会阴部切口并发症发生率为5.08%(3/59)，低于截石位组的15.09%(8/53)，差异有统计学意义(P＝0.018)，折刀组会阴部切口感染率(3.39%vs.11.32%，P＝0.027)低于截石位组；两组会阴部切口裂开率差异无统计学意义。术后腹部并发症仅折刀组1例患者出现造口周围皮下蜂窝织炎。两组术后肠梗阻、肺部感染、下肢静脉血栓发生率及环周切缘阳性率差异均无统计学意义，见表5。患者均经保守治疗后康复出院，无一例死亡。

表5 两组患者术后并发症的比较[n(%)]

3 讨 论

直肠癌是我国常见的胃肠道恶性肿瘤之一，发病率较结肠癌高，约占60%，且以低位为主，占60%～75%[1]，自1908年Miles医生提出APR，一度成为治疗低位直肠癌的金标准[2]。随着外科技术及治疗理念的进步，尤其Heald等[3]于1982年提出全直肠系膜切除术后，APR逐渐被低位直肠前切除所取代，但仍有部分低位直肠癌患者由于肿瘤过大、骨盆狭小或直肠系膜肥厚等原因无法做到保肛与肿瘤R0切除，最终选择接受APR[4]。APR通常采用截石位或折刀位，截石位被大多数医生所采用，经验成熟，但手术视野欠佳，并发症较多；折刀位可较好地暴露术野，但应用时间不长，术中需翻转体位，增加不必要的时间消耗及潜在危险因素。本文通过收集最近4年多在我院接受APR的低位直肠癌患者的临床资料，比较两种手术体位的近期临床疗效，了解哪种手术体位更适合APR。结果显示，与截石组相比，折刀组术中会阴部出血量少，术后引流管拔除早，术后会阴部切口并发症发生率低，术后住院时间短；两组手术时间、术中腹部出血量、术中并发症发生率、术后标本病理检查结果、术后3 d卧床时VAS疼痛评分、术后首次下床活动时间、术后经口半流质饮食时间、术后结肠造口排气时间及腹部切口并发症发生率差异均无统计学意义。

会阴部解剖结构复杂，直肠位置深入盆腔，操作空间狭窄，手术难度大，以往外科医生通常采用截石位行APR的会阴部操作，但存在术区难以暴露、视野欠佳、容易损伤血管神经及周围组织、止血困难等问题，且需花费较长时间。折刀位时术者可直视下操作，通过调节手术床旋转角度达到最佳视野[5]，止血彻底，减少血液在术区积聚，使解剖结构更加清晰，减少对周围组织的损伤。研究认为，折刀位患者具有更低的术中肠穿孔及环周切缘阳性率[6]；Liu等[7]一项单中心回顾性研究表明，折刀位患者会阴部出血少，手术时间、麻醉时间短。本研究结果显示，折刀组术后会阴部出血量少于截石组，术后住院时间短，两组腹部出血量、手术时间、术中肠穿孔及环周切缘阳性率差异无统计学意义，这与鲍扬等[8]的研究基本一致。折刀位的上述优势使得APR的会阴部操作难度下降，缩短了手术时间，虽然折刀位需重新调整体位，但花费的时间并不多[9]，不会增加APR的整体手术时间。截石位术中无需转换体位，腹部、会阴部手术可由两组医生同时进行，明显缩短了整体手术时间，这是截石位的一大优势。

以往对影响会阴部切口愈合危险因素的研究更侧重于新辅助治疗，认为其能明显增加会阴部切口并发症[10-11]；也有研究认为，会阴切口愈合不良与糖尿病、吸烟史、肥胖、营养状况差等有关[12]；但均未将手术体位考虑其中。本研究中，折刀组术后会阴部切口并发症发生率低于截石组，可认为会阴部切口并发症的发生与手术体位存在一定关联。Dinaux等[13]、Showalter等[12]的研究表明，折刀位组较截石位组具有更低的会阴部切口感染率与裂开率。这可能与折刀位行会阴部操作时更利于维持无菌环境及具有良好的手术视野有关[12]，无菌操作降低了术后会阴部切口感染率，良好的手术视野可减少会阴部出血量及血液积聚，并能更好地缝合会阴部切口，减少切口并发症的发生率。

APR通常先取折刀位行会阴部手术，后转为平卧位行腹部手术，简单易行，但由于不能先行腹腔探查，一经发现腹腔广泛转移或肿瘤无法切除等意外情况则不能及时中止手术；也有学者认为，应将腹部手术放在首位，以免出现会阴部切除后发现无手术切除指征的情况，但会阴部手术期间会对新缝合的腹部切口及结肠造口造成压迫，使微循环灌注及组织供氧减少，增加腹部切口感染率[14]。对于APR腹部、会阴部操作的先后顺序并无统一认识，外科医生多遵循个人习惯，但不论采取何种顺序，术前均应了解肿瘤的大概位置及准确的临床分期，分期偏晚的患者，需先行腹部手术探查；仍有保肛机会的低位直肠癌患者，也应先行腹部手术尝试保肛，失败后再改为折刀位行APR。行APR的腹部手术时，推荐优先采用腔镜或机器人等微创方式，相关研究显示，腹腔镜较开腹手术具有腹部切口感染率低、创伤小、康复快等优势[15]，而且能取得与传统开腹手术相同的治疗效果[16-17]。本研究中112例APR腹部手术均在腹腔镜下完成，仅折刀位1例患者术后发生造口周围皮下蜂窝织炎。

总之，与截石位相比，折刀位具有更好的手术视野，止血确切，术后会阴部切口并发症发生率更低，术后康复更快，具有一定优势，可优先采用。由于回顾性研究的局限性及样本量限制，可能会使研究结果存在一定偏差，不同术者与机构的研究结果也不尽相同，仍需多中心大样本的前瞻性随机对照研究加以验证。