探讨不同海拔下罗哌卡因剂量在大隐静脉曲张术中的运用

刘艳茹

西藏昌都市藏医院手术室 （原天津市第三中心医院麻醉科） 西藏昌都 854000

罗哌卡因具有感觉和运动阻滞分离特点，且较布比卡因的心脏和中枢神经系统毒性小[1]，因此目前多采用罗哌卡因蛛网膜下隙阻滞麻醉作为大隐静脉曲张手术首选。昌都市区平均海拔3200米，属高海拔地区[2]，在临床应用中我们发现，同样麻醉效果下昌都市区蛛网膜下隙阻滞麻醉所用罗哌卡因剂量明显少于内地低海拔地区（天津），为进一步探讨高海拔地区罗哌卡因蛛网膜下隙阻滞麻醉特点，本文对高海拔地区不同剂量罗哌卡因蛛网膜下隙阻滞麻醉效果进行分析，同时与内地低海拔地区（天津）做平行对照研究，为高海拔地区蛛网膜下隙阻滞麻醉用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分别选取昌都市（高海拔）和天津市（低海拔）两地医院拟行蛛网膜下隙阻滞罗哌卡因麻醉的大隐静脉曲张患者160例，分为高海拔组（H组）和低海拔组（L组），每组各80例。年龄35～53岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，体重指数18.6～23.8kg/m2。并按罗哌卡因麻醉剂量不同，又将H组分为AH、BH、CH、DH四小组及L组分为AL、BL、CL、DL四小组，每小组20例。

H组和L组年龄、性别构成比、BMI、ASA分级，术前基础心率情况差异无统计学意义（表1）

表1 两组患者一般情况的比较（n，，%）

表1 两组患者一般情况的比较（n，，%）

组别 例数年龄 BMI 性别构成情况 ASA分级构成情况 基础心率(岁，) （kg/m2， ） （例，男/女） （例，Ⅰ/Ⅱ ） （%， ）H 组 80 45．28±2．45 21．1±0．8 48/32 60/20 75．34±7．59 L 组 80 44．87±3．21 22．0±0．7 44/36 56/24 76．51±6．89

1.2 纳入标准

①全体患者均符合《外科学》第八版，下肢大隐静脉曲张的诊断及徐行大隐静脉高位结扎术； ②腰部无皮肤破损； ③无重大心、肺、脑、肾疾病；④无重大精神障碍者；⑤本研究已获医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.3 麻醉方法

术前常规禁食水。入室后开放静脉通路，复方氯化钠溶液维持静滴，常规监测ECG、SpO2、BP、HR。取左侧卧位，使用驼人品牌笔尖式麻醉穿刺针于L3～L4椎间隙行腰椎穿刺，穿刺成功脑脊液回流通畅后以0.1ml/s速度注入0.5%罗哌卡因，剂量：AH组和AL组：0.5%罗哌卡因0.6ml；BH组和BL组：0.5%罗哌卡因0.8ml；CH组和CL组：0.5%罗哌卡因1.0ml；DH组和DL组：0.5%罗哌卡因1.2ml。注射完毕后调整床头高低至麻醉平面固定T12，立刻取平卧位手术体位[3]。术中持续面罩吸氧，吸入氧流量5L/min。术中密切观察生命体征，监护仪统一为PHILIP MP2000型多参数监护仪。术中收缩压低于基础值25%为低血压，间断静注麻黄碱5mg/次；如心率＜ 50次/分，则间断静注阿托品0. 2 mg/次。维持BP、HR为入手术室时水平范围。

1.4 观察指标

(1)监测HR。(2)观察T12平面感觉阻滞起效时间(即T12平面完全无痛的起效时间)、感觉恢复时间(患者自觉伤口开始疼痛时间)、运动神经阻滞起效时间(右下肢无法直腿抬高的时间)及运动神经阻滞恢复时间(右下肢恢复直腿抬高的时间)。运动神经阻滞程度采用改良Bromage评分(1分为不可抬腿但可屈膝，2分为不能屈膝但能动踝，3分为不能动踝但能动脚趾，4分为完全运动阻滞)。(3)观察围手术期并发症，包括尿潴留、头痛、恶心呕吐，并评估麻醉效果。

1.5 统计学方法

采用 SPSS18.0 软件进行统计学分析，计数资料用χ2检验，计量数据以均数标准差（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 罗哌卡因不同剂量组（8小组）一般情况 见表2

表2 不同剂量罗哌卡因8组患者一般情况的比较（n=20）

2.2 感觉运动阻滞情况8小组比较

见表3

表3 . 8小组感觉运动阻滞情况比较（n=20）

2.3 麻醉并发症及效果比较 见表4

表4 .麻醉并发症及效果8小组比较（n=20）

3 讨论

蛛网膜下隙阻滞麻醉适用于下腹部、盆腔、下肢、肛门及会阴部手术，静脉曲张手术因手术时间较短（单侧1.12±0.22h，双侧1.99±0.34h），且手术所需麻醉平面低，因此多采用蛛网膜下隙阻滞麻醉[4]。本研究发现，各组间感觉运动阻滞的起效时间与罗哌卡因的剂量无关，这可能与罗哌卡因进入蛛网膜下隙后直接与传递疼痛反应的神经纤维(Ad 和 C 纤维)选择性结合有关[5]，阻滞时间随剂量增加而延长，阻滞程度也渐趋完善，具有明显的剂量-效应相关性[6]。高海拔地区0.5%罗哌卡因0.8ml蛛网膜下隙阻滞麻醉完全可以满足手术需要，明显少于之前文献报道的内地罗哌卡因蛛网膜下隙阻滞麻醉用量ED50 10.0mg和ED9513.4mg[5]。

目前关于高海拔地区应用罗哌卡因的药代动力学研究尚未见报道，但前期对于哌替啶的研究表明，高海拔地区肌肉注射哌替啶后其药物清除率和生物利用度明显下降，药物作用时间明显延长，这可能与高海拔地区红细胞压积和血红蛋白浓度升高，而药物和血红蛋白结合程度下降有关[7]，而且低海拔地区尿中哌替啶代谢产物比高海拔地区下降明显，也提示高海拔地区麻醉药物代谢缓慢[8]。本研究中罗哌卡因高海拔地区罗哌卡因作用时间明显延长，可能与药物与血红蛋白结合程度下降及药物代谢缓慢有关。

本研究结果表明，高海拔地区大隐静脉曲张手术采用0.5%罗哌卡因0.8ml蛛网膜下隙阻滞麻醉具有麻醉效果满意，运动阻滞恢复快，并发症发生率低等优点，故可作为高海拔地区大隐静脉高位结扎分段剥脱手术的首选剂量。