结直肠息肉临床病理特征、复发和随访间期探讨

林 媛 丁刚玉 王善娟 张燕华

结直肠息肉是生长在结直肠黏膜表面并向肠腔内突出的赘生物，分为腺瘤性和非腺瘤性息肉，其中腺瘤性息肉为癌前病变。结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是严重威胁人类健康的消化道恶性肿瘤之一，其发病率居世界恶性肿瘤的第3位[1-2]。2018年肿瘤登记年报显示，CRC是目前威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤[3-4]。因此，积极治疗结直肠腺瘤性息肉对于预防结直肠癌具有重大意义。结直肠腺瘤切除术后易复发，故术后随访尤为重要；如何对此类患者进行有效的结肠镜检查随访，是值得关注的问题。结直肠息肉的临床症状为腹部不适、腹痛、腹胀和便血等，但也有部分患者无明显的临床症状。本研究通过分析不同临床症状人群结直肠息肉检出情况及其病理特点，了解结直肠腺瘤患者行腺瘤切除术后各随访时间段的复发情况，估算合适的随访间期，以期指导临床医师对患者进行针对性的干预和治疗，切实提高结肠镜检查的效果，从而降低CRC发生率。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究经医院伦理委员会批准。选择2015年1月—2017年12月在上海市健康医学院附属嘉定区中心医院行结肠镜检查的患者3 968例，根据有无临床症状分为有症状组(1 787例)和无症状组(2 181例)。结肠镜检查发现结直肠息肉并经病理学检查确诊789例，男488例、女301例，男女比例为1.62∶1；年龄18～80岁，≤50岁241例，>50岁548例。有症状组患者的临床表现为便血118例(24.2%)、腹痛130例(26.6%)、腹泻42例(8.6%)、便秘32例(6.6%)，其他症状(如腹胀、大便频次和性状改变等)165例(33.9%)。

1.2 结肠镜检查 所有患者均于检查前2～3 d进流质饮食(便秘者于检查前2 d起每晚服用比沙可啶5 mg)，检查前1 d服用复方聚乙二醇电解质散3 000 mL行肠道准备。患者取左侧卧位，双膝屈曲；静脉注射5 mg喷他佐辛，10 min后静脉注射2 mg/kg丙泊酚进行麻醉，待患者的意识和眼睑反射完全消失后行结肠镜检查，根据患者的反应适量追加丙泊酚，确保患者无知觉至检查结束。检查过程中根据息肉的部位、大小、形态和患者具体情况选用氩离子凝固术、圈套摘除、热活组织检查钳咬除、内镜黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术切除息肉，取活组织检查标本和切除的息肉送病理检查。统计息肉数量时，脾曲息肉计入降结肠息肉，肝曲息肉计入横结肠息肉。单发息肉指只有单个息肉；多发息肉指单次结肠镜检查有≥2个息肉，或2次结肠镜检查检出不同部位的单个息肉。

1.3 相关定义 高危腺瘤指数目≥3个，有高度异型性，绒毛状腺瘤或腺瘤最大径≥1.0 cm；低危腺瘤指1或2个(最大径<1.0 cm)的小管状腺瘤，无高度异型性。非进展期腺瘤为最大径<1.0 cm的管状腺瘤；进展期腺瘤为最大径≥1.0 cm的管状腺瘤，有25%以上绒毛成分，高级别上皮内瘤变和非浸润癌[5]。有症状人群为出现消化道症状(如便血、大便性状改变、腹痛等)而行结肠镜检查的患者[6]；无症状人群为无消化道症状，按医嘱或自己要求行结肠镜检查的患者。结直肠腺瘤复发为腺瘤摘除后≥6个月，结肠镜检查再次发现原位或异位结直肠腺瘤[7]。

1.4 术后随访 对所有首次检出并切除息肉的患者进行电话随访，以患者行息肉切除术的时间为基点时间，术后接受结肠镜复查时间与基点时间的间隔为随访间期。随访间期以月为单位，不足1个月忽略不计。对随访过程中接受多次结肠镜检查的患者，若发现复发，则以随访发现复发的时间与基点时间的间隔作为随访间期；若无复发，以最后一次结肠镜随访时间与基点时间的间隔作为随访间期。

1.5 观察指标 比较有症状组与无症状组不同性别、年龄(≤50岁、>50岁)患者的息肉检出比例，各病理类型息肉(炎性息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉、息肉癌变)检出比例，低危和高危腺瘤性息肉检出比例，腺瘤性息肉的发生部位(直肠、乙状结肠、横结肠、降结肠、升结肠)、大小(最大径<10 mm、≥10 mm)、数量(单个、多个)。比较有症状组不同临床症状患者各病理类型息肉检出比例、低危和高危腺瘤性息肉检出比例，以及腺瘤性息肉的发生部位、大小和数量。分别于术后6～12、13～24、25～36、37～48个月4个时间段随访观察腺瘤性息肉复发和癌变情况，估算低危和高危腺瘤性息肉患者的复发时间。

1.6 统计学处理 应用SPSS 20.0统计学软件。呈非正态分布的计量资料以中位数(M)和第25、75百分位数(P25,P75)表示，非参数秩和检验(Kruskal-Wallis检验)；计数资料以百分比(%)表示，组间比较采用卡方检验，不同症状组间两两比较采用卡方分割法。采用Kaplan-Meier法绘制低危腺瘤性息肉和高危腺瘤性息肉复发患者的生存曲线，采用Log-rank法比较高危与低危腺瘤性息肉复发率。按照α=0.05的检验水准进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 有症状组和无症状组患者息肉检出比例比较 所有患者中息肉检出比例为19.8%(789/3 968)，其中无症状组为13.8%(302/2 181)，有症状组为27.3%(487/1 787)，有症状组的息肉检出比例显著高于无症状组(P<0.05)。

2.2 有症状组与无症状组不同性别、年龄患者结直肠息肉检出比例比较 有症状组和无症状组男性患者息肉检出比例均显著高于同组女性患者(P值均<0.05)；有症状组男性患者的息肉检出比例显著高于无症状组(P<0.05)，女性患者的息肉检出比例显著低于无症状组(P<0.05)。有症状组和无症状组>50岁患者的息肉检出比例均显著高于同组≤50岁患者(P值均<0.05)，但两组≤50岁、>50岁患者间息肉检出比例的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 有症状组与无症状组不同性别、年龄患者结直肠息肉检出比例比较 [n(%)]

与无症状组同性别患者比较：①P<0.05；与同组男性患者比较：②P<0.05；与同组≤50岁患者比较：③P<0.05

2.3 有症状组与无症状组患者各病理类型息肉检出比例比较 有症状组与无症状组间各病理类型息肉检出比例的差异有统计学意义(P<0.05)，有症状组以腺瘤性息肉最为多见，无症状组以增生性息肉最为多见。见表2。

表2 有症状组与无症状组患者各病理类型息肉检出比例比较 [n(%)]

有症状组不同临床症状患者间各病理类型息肉检出比例的差异有统计学意义(P<0.05)；进一步两两比较结果显示，有症状组中，便血患者与便秘、腹泻、腹痛和其他临床症状患者间各病理类型息肉检出比例的差异有统计学意义(P<0.05)，便血患者腺瘤性息肉和癌变息肉检出比例均显著高于炎性息肉、增生性息肉(P值均<0.05)。见表3。

表3 有症状组不同临床症状患者各病理类型息肉检出比例比较 [n(%)]

2.4 有症状组与无症状组低危和高危腺瘤性息肉检出比例比较 有症状组腺瘤性息肉231例中，低危腺瘤性息肉168例(72.7%)、高危腺瘤性息肉63例(27.3%)；无症状组腺瘤性息肉100例中，低危腺瘤性息肉87例(87.0%)、高危腺瘤性息肉13例(13.0%)；有症状组和无症状组高危腺瘤性息肉检出比例均显著低于同组低危腺瘤性息肉(P值均<0.05)，有症状组高危腺瘤性息肉检出比例显著高于无症状组(P<0.05)。

有症状组不同临床症状患者检出的低危腺瘤性息肉与高危腺瘤性息肉比例的差异有统计学意义(P<0.05)；低危腺瘤性息肉在其他临床症状患者中所占比例最高，高危腺瘤性息肉在便血患者中所占比例最高。见表4。

表4 有症状组不同临床症状间低危和高危腺瘤性息肉检出比例比较 [n(%)]

2.5 有症状组与无症状组腺瘤性息肉的发生部位、大小、数目比较 有症状组腺瘤性息肉位于直肠95例、乙状结肠63例、横结肠26例、降结肠18例、升结肠29例，无症状组腺瘤性息肉位于直肠23例、乙状结肠54例、横结肠8例、降结肠6例、升结肠9例；有症状组和无症状组腺瘤性息肉均主要位于乙状结肠和直肠，两组间腺瘤性息肉发生部位的差异无统计学意义(P>0.05)。有症状组腺瘤性息肉最大径<10 mm 172例、≥10 mm 59例，无症状组腺瘤性息肉最大径<10 mm 32例、≥10 mm 68例；有症状组最大径<10 mm腺瘤性息肉患者比例显著高于无症状组(P<0.05)。有症状组有1个腺瘤性息肉145例、≥2个腺瘤性息肉86例，无症状组有1个腺瘤性息肉74例、≥2个腺瘤性息肉26例；有症状组和无症状组均以单发息肉多见，有症状组有≥2个腺瘤性息肉的患者比例显著高于无症状组(P<0.05)。

有症状组不同临床症状患者腺瘤性息肉发生部位、大小和数目的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表5。

表5 有症状组不同临床症状患者腺瘤性息肉发生部位、大小、数目的分布情况 (n)

2.6 低危、高危腺瘤性息肉患者不同时间段腺瘤复发情况和术后复发生存分析 初次结肠镜检查并切除腺瘤性息肉331例，其中311例(低危腺瘤性息肉240例、高危腺瘤性息肉71例)随访时行结肠镜检查，失访20例。随访过程中，复发38例，复发率为12.2%；癌变13例，癌变率为4.2%。高危腺瘤性息肉患者复发率为38.0%(27/71)，癌变率为15.5%(11/71)，均显著高于低危腺瘤性息肉患者的4.6%(11/240)和0.8%(2/240，P值均<0.05)。不同时段分别比较，术后13～24、25～36、37～48个月高危腺瘤性息肉患者的复发率和癌变率均显著高于低危腺瘤性息肉患者(P值均<0.05)；随时间延长，高危和低危腺瘤性息肉患者的复发率和癌变率均呈增高趋势。见表6。

表6 各随访时间段低危腺瘤性息肉与高危腺瘤性息肉患者复发率和癌变率 [n(%)]

与低危腺瘤性息肉患者比较：①P<0.05

低危、高危腺瘤性息肉患者中位复发时间分别为40(35，42)、40(28，45)个月，低危和高危腺瘤性息肉患者复发的生存曲线见图1。

图1 低危和高危腺瘤性息肉患者复发的生存曲线

3 讨 论

CRC是人类常见的恶性肿瘤之一，在我国的发病率居高不下[1,3-4,8]。近30年来，我国CRC发病率迅速增高[9]，每年新发病例数33.1万例，其发病率居全部恶性肿瘤第4位；每年死于该病的患者15.9万例，病死率居恶性肿瘤死亡第5位[3]。因此，CRC的早期诊断、治疗和预防工作非常重要。结直肠息肉因缺乏典型的临床症状而常被忽视，结直肠镜检查是发现息肉的重要手段，结肠镜下息肉切除术对早期诊断CRC，降低其发病率和病死率具有积极意义。

韦小兰等[10]对6 029例患者行结肠镜检查，结肠息肉检出率为12.3%。张春林等[11]对老年CRC患者进行结直肠镜筛查，息肉检出率为38.02%。本研究3 968例行结肠镜检查的患者中，检出息肉的患者789例(19.8%)；有症状组息肉检出比例显著高于无症状组。该结果与保红平等[12]的研究结果一致，故建议对有症状的患者应积极推行“一指三检查”，定期复查，以免漏诊、误诊。

本研究结果显示，有症状组和无症状组中男性患者息肉检出比例均显著高于同组女性患者，考虑与男性吸烟、饮酒等不良生活习惯有关[10,13]。有症状组男性患者的息肉检出比例显著高于无症状组，有症状组和无症状组>50岁患者的息肉检出比例均显著高于同组≤50岁患者，这可能与机体的免疫和各系统功能随年龄增长逐渐衰退有关，提示随着年龄的增长，结直肠息肉的发生率呈增高趋势，表明男性和年龄为结直肠息肉的高危因素，与既往研究结果一致[14]。

胡煦晨等[15]的研究结果表明，便血是结直肠腺瘤性息肉癌变的重要线索。本研究结果显示，有症状组结直肠腺瘤性息肉和癌变息肉检出比例均显著高于无症状组，有症状组便血患者腺瘤性息肉和癌变息肉检出比例均显著高于炎性和增生性息肉。本研究共发现腺瘤性息肉331例，有症状组高危腺瘤型息肉检出比例显著高于无症状组，有症状组中便血患者高危腺瘤性息肉检出比例高于其他临床症状；与既往结论相符[16]，对于有临床症状，尤其是便血的患者，应尽早检查和治疗。

本研究结果显示，有症状组和无症状组腺瘤性息肉均主要位于乙状结肠和直肠，但两组间腺瘤性息肉发生部位的差异无统计学意义，考虑可能与粪便在左半结肠，特别是直肠、乙状结肠的停留时间长有关[10,17]。本研究结果显示，有症状组最大径<10 mm腺瘤性息肉患者比例明显高于无症状组，考虑与医师对有症状患者及早进行干预有关。本研究结果显示，有症状组和无症状组均以单发息肉多见，有症状组有≥2个腺瘤性息肉的患者显著高于无症状组，这与李鹃等[18]的研究结果一致。

有研究[19]结果显示，结直肠腺瘤切除术后复发率为10%～70%。本研究患者腺瘤切除术后总复发率为12.2%，低危腺瘤性息肉患者术后6～12、13～24、25～36、37～48个月4个随访时间段的复发率依次增高，高危腺瘤性息肉患者术后4个随访时间段的癌变率依次增高，表明腺瘤性息肉切除术后复发率和癌变率随时间延长而增高。欧美指南[5]推荐，对结直肠腺瘤性息肉进行危险分层，高危患者结肠镜检查间隔时间为3年，低危患者为5～10年。我国目前腺瘤性息肉检查间隔时间尚缺乏指南可循。黄应龙等[20]认为，高风险组和低风险组患者在腺瘤性息肉切除后随访结肠镜复查间期为3.0和6.9年。本研究结果显示，低危和高危腺瘤性息肉患者的中位复发时间均为40个月，提示腺瘤性息肉切除后40个月行结肠镜检查有无复发。

综上所述，结直肠息肉缺乏典型临床表现，便血、男性、高龄、发生部位为乙状结肠和直肠等对结直肠息肉患者预后的判断具有临床意义。结直肠腺瘤性息肉是癌前病变，且术后易复发，建议腺瘤性息肉切除术后40个月进行结肠镜随访。