合并严重肥胖相关疾病患者行减重手术的围术期管理一例

范 羽 仓 静

1 病例资料

1.1 病史摘要

1.1.1 初次入院情况 患者男，26岁。因单纯性肥胖入住复旦大学附属中山医院(以下简称中山医院)内分泌科，拟行腹腔镜下袖状胃切除术。患者近3个月夜间睡眠时打鼾明显，会憋醒，不能平卧，稍活动后即感到全身乏力不适，否认任何系统性疾病史。

入院时生命体征：体温36.2 ℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压220/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。体型检查：身高180 cm，体重163 kg，BMI 50.3 kg/m2。体格检查发现双下肢凹陷性水肿，未见其他阳性体征。患者运动耐量较差，6 min登楼试验仅能攀升2层楼面。

实验室检查基本正常。血气分析(吸空气时)：pH值为 7.44，动脉血氧分压(paO2)72 mmHg，动脉血二氧化碳分压(paCO2)40 mmHg，碱剩余(BE)2.8。X-线摄片：心影明显增大。肺功能检查：重度限制性通气功能障碍。多导睡眠图示：轻度阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)、中度夜间睡眠低氧血症(但事实上患者一夜无眠，实际情况应更为严重)。心电图示：窦性心律，左心室肥大伴ST-T段改变。超声心动图示：①左心房内径增大，左心室内径增大，左心室壁厚度正常上限，静息状态下左心室各节段收缩活动减弱；②轻度二尖瓣返流，主动脉窦部和升主动脉增宽；③右心房内径增大，右心室内径增大，右心室收缩活动减弱，三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)下降，重度肺动脉高压伴中度三尖瓣返流；④心包腔内中等量积液；⑤左心室射血分数(LVEF)降低。见表1。

1.1.2 多学科诊疗经过 鉴于术前检查出现的严重问题，麻醉科术前访视后立即请内分泌科组织相关科室(包括麻醉科、内分泌科、普外科、心内科、呼吸科、营养科、重症医学科等)进行多学科会诊，以期解决如下问题：①如何评价患者目前的心功能状态？有无改善余地？②如果无法改善，患者接受减重手术的风险与获益应怎样权衡？③倘若心功能仍有提升空间，需采取哪些措施进行术前优化？要求达到什么目标？需要多长时间？

基于这些疑问，多学科团队随即开展联合会诊并一致认为：该患者虽符合减重手术指征，但目前合并有OSA、高血压3级、新发失代偿性LVEF降低型心力衰竭(NYHA分级Ⅲ级)等严重肥胖相关疾病，这些因素均可导致患者围术期死亡风险显著增加，权衡利弊，建议推迟减重手术至少1个月，使患者获得充分的内科优化治疗，最大限度地降低肺动脉压力并改善心功能。具体优化措施：①饮食控制，尽可能地减轻术前体重；②接受规范的抗心力衰竭药物治疗，包括血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、螺内酯、呋塞米等；③使用持续气道正压(CPAP)改善通气；④使用激励式肺量计行呼吸功能训练。

1.1.3 再次入院评估 1个月后，患者再次入住中山医院评估内科治疗的效果，此时其心力衰竭症状和体征较前明显改善：夜间可平卧，无憋醒，活动后乏力不适的症状消失；体重下降约11 kg，BMI下降至46.9 kg/m2；血压为170/100 mmHg，无双下肢凹陷性水肿；运动耐量恢复，6 min登楼试验可攀爬5层楼面。复查超声心动图示：①左心房内径增大，左心室内径增大，左心室壁厚度稍增厚，静息状态下左心室整体收缩活动减弱；②轻度二尖瓣返流，主动脉窦部和升主动脉增宽；③右心房内径正常，右心室内径正常，右心室收缩活动未见异常，TAPSE正常值下限，轻度肺动脉高压伴轻度三尖瓣返流；④心包腔内未见明显积液；⑤LVEF降低改善。见表1。

表1 患者内科优化治疗前后超声心动图检查测量数据

多学科团队再次评估后认为：经合理的内科治疗优化，患者目前暂无降低围术期风险的可逆因素，可以考虑手术，术前继续维持当前治疗并给予低分子肝素(LMWH)预防深静脉血栓形成。

1.2 麻醉和手术过程

1.2.1 术前访视与宣教 术前1 d，麻醉医师再次对患者进行术前访视，对内科共存疾病和围术期相关问题(如气道处理、术后恶心和呕吐、静脉血栓栓塞症等)进行详细评估。同时将术前注意事项告知患者：①麻醉前6 h起禁食固体食物，手术前夜和麻醉前2 h口服含糖饮品；②术晨停用ACEI类药物和利尿剂，继续服用β受体阻滞剂；③术前1 h口服普瑞巴林150 mg；④将CPAP面罩带入手术室。

1.2.2 麻醉方式选择与麻醉诱导 麻醉方式选择气管内插管全身麻醉联合躯干神经阻滞。患者入手术室后，在超声引导下行动静脉穿刺，置入斜坡枕使其处于嗅物位，同时放置衬垫避免神经损伤。使用CPAP联合呼气末正压通气(PEEP)对患者进行预给氧，通气参数与术前方案一致。常规静脉诱导，予丙泊酚、瑞芬太尼和罗库溴铵，在可视喉镜下完成气管插管，插管后立即实施肺复张手法并连接麻醉机进行辅助通气。手术开始前行双侧腹横肌平面与腹直肌后鞘阻滞，并给予对乙酰氨基酚和帕瑞昔布行预防性镇痛。

1.2.3 术中监测与麻醉维持 术中予以美国麻醉医师协会(ASA)标准监测，辅以有创动脉血压、Vegileo/FloTrac连续心排量、电阻抗断层扫描仪(EIT)、肌肉松弛等特殊监测，并间断行血气分析、血红蛋白、血糖和血乳酸(Lac)水平的测定。麻醉维持采用节俭阿片类药物的管理策略：以吸入麻醉为主，予以地氟醚0.8～1.0最低肺泡有效浓度(MAC)，同时持续静脉输注氯胺酮，负荷剂量0.5 mg/kg，维持剂量0.3 mg/(kg·h)，并予以右美托咪定0.3 μg/(kg·h)和利多卡因1.5 mg/(kg·h)抑制应激反应(上述药物剂量均以去脂体重进行计算)；除了裁胃时给予芬太尼50 μg外，麻醉维持过程中未再追加任何阿片类药物。实施基于每搏输出量(SV)和每搏输出量变异度(SVV)的围术期液体管理流程，泵注多巴酚丁胺1.5～3.0 μg/(kg·min)避免心肌抑制，血压维持于(120～140)/(60～90) mmHg。启用肺保护性通气策略对患者进行呼吸管理，具体措施：①设定8 mL/kg理想体重的潮气量；②调整呼吸频率，尽可能地将paCO2维持在正常范围；③避免吸入氧浓度(FiO2)>80%；④根据EIT监测结果设置PEEP；⑤每隔1 h行肺复张。术中血气分析显示(FiO2为50%)：pH值为7.33，paO2233 mmHg，paCO248 mmHg，BE -1.1，Lac 1.5 mmol/L。除上述管理措施外，术中还实施了下列举措：持续泵注肌肉松弛药以维持强直后计数0～2的深肌松水平；给予地塞米松、氟哌利多、托烷司琼和东莨菪碱贴片预防术后恶心、呕吐；使用下肢充气加压装置预防深静脉血栓形成。

1.2.4 手术小结与苏醒 手术过程顺利，历时94 min。术中出血量50 mL，补液1 300 mL，尿量180 mL。术毕前给予羟考酮5 mg完善镇痛。将患者置于头高位苏醒，拔管前先完成气道内吸引，再实施肺复张手法并维持PEEP，待患者完全清醒且神经肌肉阻断药的作用完全逆转后拔除气管导管。将患者转运至麻醉复苏室进行术后监护，抬高床头30°并使用CPAP，在无刺激状态下，患者未发生上呼吸道梗阻和临床低氧血症，出室时血气分析(FiO2为40%)：pH值为7.35，paO2142 mmHg，paCO239 mmHg，BE -2.5，Lac 1.8 mmol/L。配置羟考酮静脉镇痛泵为患者提供术后镇痛：不设置背景剂量，单次剂量2 mg，锁定时间6 min，出室时患者疼痛VAS评分0分。

1.3 术后转归

1.3.1 术后管理 患者转入外科监护室继续监护治疗，主要诊疗措施：①使用床旁超声心动图动态评估患者心功能；②继续实施基于CPAP的无创正压通气；③预防性使用LMWH并鼓励患者早日下床活动；④定时定量给予NSAID；⑤术后有序恢复经口进食。整个术后阶段，患者未发生任何呼吸与心血管系统不良事件。

1.3.2 患者预后 术后6 h患者即下床活动，术后第1天拔除各类管路并开始进食清流质，术后第3天转回普通病房，术后第7天出院。

2 病例讨论

2.1 多学科协作使减重手术术前评估更为科学理性 减重手术的目标受众为肥胖人群，而肥胖作为一种慢性代谢性疾病，不仅可引起多器官的病理生理改变，也与多种疾病的发生发展密切相关[1]。因此，在术前评估时，除了一般情况外，减重手术团队(内分泌科、普外科、麻醉科)往往会通过详细的病史询问、针对性的体格检查和附加的辅助检查来特别关注在肥胖人群中更普遍的或是可能会影响围术期管理的情况，比如OSA、肥胖低通气综合征、高血压、心脏疾病、糖尿病、代谢综合征、肾脏疾病等，评估其严重程度和需要控制的水平，同时采取相应的优化措施降低手术与麻醉带来的风险。对于合并有严重共存疾病或围术期风险显著增高的患者，现有证据显示，实施更大范围的多学科联合会诊可为其提供更为专业合理的临床决策与建议[2]。

本例患者初次入院后，麻醉科医师通过系统回顾式的评估与筛查发现其存在两大主要问题：①患者合并OSA、高血压3级、新发失代偿性LVEF降低型心力衰竭(NYHA分级Ⅲ级)等严重肥胖并发症且未接受相关治疗；②减重手术死亡风险分层评分(OS-MRS)是当前最为广泛使用的减重手术风险预测工具，见表2。

表2 OS-MRS表

①包括静脉血栓栓塞症病史、放置下腔静脉滤器、肥胖低通气综合征、肺动脉高压。总分0～1分为A级，死亡风险为0.2%～0.3%；2～3分为B级，死亡风险为1.1%～1.5%；4～5分为C级，死亡风险为2.4%～3.0%

该患者BMI>50 kg/m2、男性、高血压、肺动脉高压，OS-MRS高达4分，围术期死亡风险2.4%～3.0%。根据循证医学证据推荐，减重手术团队随即开展多学科会诊，旨在明确有无降低该患者围术期风险的有效措施、是否需要改变手术决策和如何优化围术期管理方案。

与OSA、高血压相比，新发失代偿性LVEF降低型心力衰竭无疑是本例患者最需关注的围术期风险要素。心力衰竭作为非心脏手术患者围术期发生严重心脏不良事件发生的危险因素之一，相较其他因素，其围术期并发症发生率和死亡率更高[3]。如何让心力衰竭患者安全地度过围术期，精准的术前评估与手术决策具有重要意义。心力衰竭患者的术前评估要点：①识别心力衰竭的症状与体征，发现无症状或疑似心力衰竭的患者；②评估患者的心功能状态和心力衰竭严重程度；③明确心力衰竭的病因与分型，判断心力衰竭状况是否稳定；④寻找是否存在可致心力衰竭恶化的危险因素。心力衰竭患者的手术决策应以患者获益-风险比最大化为导向，由多学科团队在权衡以下因素后共同决定：外科手术的紧迫性与获益程度、心力衰竭的严重程度和当前状态、有无其他有效的替代疗法、有无降低围术期风险的干预措施等。

虽从长期来看，本例患者减重手术后心功能得以明显改善，但手术本身却是导致心力衰竭恶化的原因之一。因此，鉴于减重手术是择期手术，根据指南推荐，对于接受择期手术的新发心力衰竭患者，建议推迟手术3个月以优化内科情况，最大程度地改善血流动力学状态，延缓心室重构并恢复心功能。本例患者在内科治疗(包括药物控制、CPAP支持、饮食控制和呼吸功能锻炼)1个月后心力衰竭状况大为好转，心功能与组织氧合明显改善，BMI降低，减重手术的安全性大大提高，且多学科团队经缜密评估后认为继续内科优化获益有限，因此准许患者提前手术。

2.2 多学科协作促进减重手术患者术后康复 自加速康复外科理念(ERAS)在结直肠手术中大获成功后，许多相似策略被引入减重手术的管理模式并付诸实践[4]。2016年，世界ERAS协会发表了针对减重手术的加速康复指南，极大地推动了ERAS相关理念在减重外科领域的发展。当前部分研究显示ERAS策略在减重手术临床实践中的效果尚未充分明确[5]，但绝大多数证据已经表明ERAS方案应用于减重外科领域是安全可行的，其可降低减重手术患者围术期并发症的发生率和术后30 d的再入院率，缩短住院时间[6]。

ERAS作为覆盖围术期全程的标准化医疗服务循证方案，多学科团队间的紧密支持与协作是其成功的关键要素。就减重手术而言，除了外科、麻醉科和护理等学科之外，包括内分泌科、心内科、呼吸科、营养科、心理科和重症医学科等在内的多个学科，也在其ERAS方案中承担了重要角色(包括术前宣教、饮食指导、内科合并症的优化和术后审计、随访等)。

由于麻醉管理团队所使用的特别干预措施是决定肥胖患者结局的重要因素，因此，相对于其他手术来说，麻醉医师对减重手术患者的术后康复起着更为重要的作用。本病例的治疗过程中引入了针对减重手术患者的ERAS要素以促进患者积极康复。主要措施：①缩短禁食时间并给予含糖饮品以改善能量代谢；②采用节俭阿片类药物的麻醉与镇痛策略，尽可能减少对呼吸驱动的影响；③实施目标导向的液体管理流程，避免容量过负荷；④细致的气道与呼吸管理，包括全面的气道评估、适宜的插管体位、肺保护性通气策略、滴定PEEP与使用CPAP行预给氧和术后氧疗；⑤腹腔镜操作时维持深肌肉松弛水平；⑥积极采取措施预防深静脉血栓形成；⑦给予多模式的镇吐方案。

最后，需要特别强调的是，虽然减重手术患者复杂的内科病情不时动摇着医护人员为其实施ERAS方案的决心，但作为一种促进患者康复的理念，ERAS并没有绝对的禁忌证。对于这些似乎并不非常“健康”的患者，除了要遵循共性化的策略之外，更关键的是要进行个体化的调整，如何让这些危重患者尽快恢复健康，对临床从业者而言更具重要意义。