腹腔镜直肠癌保肛手术术后吻合口漏与钉仓数量关系的研究

何建军 王 新 王银春 杨庆强

直肠癌是常见的消化道肿瘤之一，过去20年来直肠癌患者的数量在不断地增加[1,2]。目前手术是治愈直肠癌的唯一手段，直肠癌术后吻合口漏一直是胃肠外科医生面临的巨大难题。目前国内外报道的直肠癌术后吻合口漏的发生率多在1%～23%[3,4]。有文献报道，直肠癌切除患者行预防性造口能显著降低患者术后吻合口漏的发生率，但该技术存在争议[5]。近年来，Matthiessen等[6]指出预防性造口对于防止直肠癌术后吻合口漏无明显意义。随着微创技术的开展，腹腔镜手术以其切口小、创伤小、出血少，并可有效加快患者术后恢复，缩短住院时间等优点，已经逐渐发展为直肠癌治疗的主流术式，但是该手术方式并没有降低直肠癌术后吻合口漏的发生率[7,8]。本研究总结了2013年1月1日～2017年1月1日4年间西南医科大学附属医院胃肠外科行腹腔镜直肠癌保肛手术的205例患者性别、年龄、体重指数(BMI)、肿瘤下缘距齿状线距离、肿瘤直径、术中出血量、手术时间、住院时间等临床资料。分析患者术中钉仓使用数量与术后吻合口漏之间的关系，从而指导临床医生，以期减少腹腔镜直肠癌保肛手术患者术后吻合口漏的发生。

资料与方法

1.一般资料:本研究对2013年1月1日～2017年1月1日4年间西南医科大学附属医院胃肠外科行腹腔镜直肠癌保肛手术的205例患者进行回顾性分析。所有纳入患者经术前病理组织检查证实为直肠癌患者，且所有患者均无肝脏、肺等远处转移情况，其中术中中转开腹的患者排除本研究。

术后患者出现以下任一情况即可诊断术后吻合口漏：(1)持续性发热、腹痛、腹胀，明显腹膜刺激征。(2)腹腔引流管引流出肠道内容物(图1)。(3)消化道造影可见造影剂从肠管漏入腹腔或有造影剂从引流管流出。(4)腹部CT或MRI提示吻合口周围积气或肠管不连续。(5)再次手术证实吻合口裂开[9]。

图1 直肠癌术后发生吻合口漏时引流袋情况

2.手术:所有患者的腹腔镜直肠癌手术均遵循TME的手术原则[10]。本研究的所有腹腔镜直肠癌手术均由已熟练完成超过300例腹腔镜手术的手术组完成。所有手术病人术中取截石位，臀部用2cm小枕头垫高，脐上1cm处置入12mm Trocar一枚作为观察孔，平脐右侧及右侧髂前上棘内两横指稍偏上各置入10mm Trocar一枚作为主刀医生操纵孔，平脐左侧及左侧髂前上棘内两横指稍偏上各置入5mm Trocar一枚作为助手操纵孔。根据TME原则，游离直肠至盆底肌，注意保护盆丛神经，整个分离过程均用超声刀进行，距离肿瘤下缘5cm处行全直肠系膜切除，距离肿瘤下缘2cm以下使用腔镜下直线切割闭合器切断直肠，使用钉仓数量视术中具体情况而定。肿瘤近端游离后距离肿瘤约10cm处切断乙状结肠，埋入钉座。将适当大小的管型吻合器主体经肛门置入直肠进行吻合。

结 果

本研究中205例腹腔镜直肠癌保肛手术患者术中钉仓使用数量的临床资料特点如表1所示。根据术中钉仓数量的不同分为3组。使用1枚钉仓的有42例，其中男性患者有29例(69.0%)；使用2枚钉仓的有140例，其中男性患者有91例(65.0%)；使用3枚钉仓的有23例，其中男性患者有17例，3组性别比较，差异无统计学意义(73.9%)(χ2=0.825，P=0.662)。该3组患者在年龄、BMI、肿瘤下缘距齿状线距离、肿瘤直径、术中出血量、手术时间、术后住院时间、术后肛门排气时间之间比较,差异无统计学意义。

表1 205例腹腔镜直肠癌保肛手术患者术中钉仓使用数量的临床资料比较

本研究中205例腹腔镜直肠癌保肛手术患者术中钉仓使用数量与术后发生吻合口漏情况如表2所示。使用1枚钉仓的有42例，其中有1例(2.4%)术后发生吻合口漏；使用2枚钉仓的患者有140例，其中有8例(5.7%)术后发生吻合口漏；使用3枚钉仓的患者有23例，其中有6例(26.1%)术后发生吻合口漏，差异有统计学意义(χ2=10.087，P=0.004)。

表2 205例腹腔镜直肠癌保肛手术患者术中钉仓数量与术后发生吻合口漏情况[n(%)]

讨 论

直肠癌是临床上常见的消化系统肿瘤之一，且发生率在逐年增加，目前手术切除仍然是治疗直肠癌最重要的方式[11]。近年来，随着微创技术的发展，腹腔镜手术在减少切口并发症、有利盆腔操作和微创美观方面，与开腹手术比较有明显的优势，越来越多的直肠癌患者接受腹腔镜手术，腹腔镜手术安全性及手术效果也在不断提高[12,13]。

目前认为，直肠癌患者术后发生吻合口漏的主要原因系吻合口组织对合不良、吻合口张力及吻合口局部血供障碍所致[14]。这些因素往往是手术医生术中根据自己临床经验判断，难以量化。本研究中所有手术均由具有丰富腹腔镜手术经验的同一手术组完成，尽量减少偏倚，保证本研究的实验数据有可比性。

有研究表明，患者BMI、肿瘤直径、肿瘤距肛缘的距离是腹腔镜直肠癌保肛手术术后发生吻合口漏的独立危险因素[15～17]。本研究中3组患者的BMI、肿瘤直径、肿瘤下缘距离齿状线距离比较，差异无统计学意义，以保证本研究实验结果具有可比性。

由于直肠腔的直径、患者骨盆入口内径、BMI、直肠壁水肿情况、患者腹盆腔粘连情况的差异，术中切断直肠时使用的钉仓数量有明显差异，本研究中大部分患者使用2枚钉仓切断直肠，未使用4枚及以上数量的钉仓，根据术中钉仓使用数量将患者分为3组。本研究表明，在腹腔镜直肠癌保肛手术中钉仓使用数量越多则术后吻合口漏发生率越大。这可能与术中使用钉仓数量增加，钉仓交界相应增加，导致吻合欠佳，从而发生吻合口漏。若术中使用1枚钉仓不会出现钉仓交界，使用2枚钉仓后出现1枚钉仓交界，使用3枚钉仓后则出现2枚钉仓交界。本研究中所有发生吻合口漏的17例患者发现吻合口漏的情况后均予以持续腹盆腔引流、禁食、抗感染等对症治疗后治愈出院。这与已有研究表明持续高效引流及控制感染可避免二次开腹手术的研究结果一致[18]。

本研究中3组使用不同数量钉仓患者术后发生吻合口漏的情况比较，差异有统计学意义。这可能与术中切断直肠仅使用1枚钉仓，可以尽量保证切缘与直肠纵轴垂直(图2)。若使用2枚及2枚以上钉仓切断直肠，由于切缘有交界出现，很难保证切缘与直肠纵轴垂直(图3)。术中使用钉仓数量越多，切缘的交界也就越多，切缘与直肠纵轴之间的角度越大，吻合口血供越差，患者术后发生吻合口漏的风险就越大。

图2 术中使用1枚钉仓切断直肠后切缘与直肠纵轴可尽量保证垂直

图3 术中使用2枚钉仓切断直肠后切缘与直肠纵轴出现夹角

本研究发现，在腹腔镜直肠癌保肛手术中，钉仓使用数量越多，切缘的交界也就越多，切缘与直肠纵轴之间的角度越大，残余直肠的血供就越差，术后发生吻合口漏的风险越大。笔者建议在临床行腹腔镜直肠癌保肛手术时应尽量使用1枚钉仓切断直肠。若无法避免使用1枚以上数量的钉仓，则尽量使切缘与直肠纵轴垂直，避免切缘与直肠纵轴出现较大夹角造成残余直肠血供不足，可有效减少患者术后吻合口漏的发生。