儿童抽动障碍与链球菌感染关系的 Meta 分析

刘 芳 叶静萍 姚宝珍 万爱英 王军陵

抽动障碍(tic disorders，TD)是一种起病于儿童时期的神经精神性疾病，主要表现为不自主的、反复的、快速的一个部位或多个部位肌肉运动抽动和发声抽动，常伴其他心理、行为障碍，如注意力缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)、强迫障碍(obsessive compulsive disorder, OCD)、学习障碍(learning disabilities, LD)等，对儿童日常生活、学习产生不同程度的影响[1]。但TD的发生确切病因和发病机制尚不清楚，目前多认为TD的发生可能是由于遗传因素、神经生化因素及环境因素等在发育过程中相互作用的结果。其中，临床研究发现TD与A组β-溶血性链球菌(group A β-hemolytic streptococcus, GABHS)感染关系密切[2,3]。有研究认为链球菌感染导致TD的机制为细菌抗原和脑组织靶器官可能有交叉免疫反应,血清中出现抗神经元抗体所致的免疫损害[4]。但目前大多数研究都是小样本的、单中心的或者病例报告等，缺乏系统评价和循证医学证据，本研究旨在通过Meta综合分析各文献关于抽动障碍发病与链球菌感染的关系，以期得出较为可靠的结论，为抽动障碍的预防和临床治疗提供科学的循证学依据。

资料与方法

1.资料来源:(1)电子检索数据库、检索词：①英文数据库：Pubmed、Cochrane Library、Science Direct，检索词：tic disorders、tic disorder、Tourette′s syndrome、Tourette syndrome、etiology、factor、infection、streptococcus, ASO、antistreptolysin O、GABHS；②中文数据库：CNKI、万方、维普数据库，检索词：抽动症、抽动障碍、病因、感染、链球菌、ASO、抗链球菌溶血素O、GABHS。 (2)检索文献时间：检索数据库建库至2017年12月。

2.文献纳入、排除标准：(1)纳入标准：①TD诊断明确，诊断标准主要涉及3个诊断系统， 包括《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第 10 次修订本(ICD-10) 、 《美国精神疾病诊断与统计手册》第4版修订本(DSM-Ⅳ-TR)或《中国精神障碍与诊断标准》第 3 版(CCMD-Ⅲ)；抽动障碍类型分为短暂性TD(TTD)、慢性TD(CTD)和Tourette′s综合征(TS);②研究对象为儿童，即<18周岁；病例对照研究中病例组为短暂性TD/慢性TD/TS患儿，对照组为同期健康体检儿童或非TD患儿；队列研究中暴露组为链球菌感染者，非暴露组为非链球菌感染的健康儿童;③探讨危险因素的文献研究设计为病例对照研究或队列研究，以论著形式发表;④计数资料病例组、对照组或暴露组、非暴露组的各项原始数据完整，提供比值比(OR)或相对危险度(RR)及95%置信区间(95% CI)，或能通过数据计算出OR(95% CI)或RR(95% CI)。(2)排除标准：①数据不完整，无法计算OR、RR;②不同数据库中重复的文献;③综述、信件和评论。

3.文献筛选、资料提取和偏倚风险评估：由刘芳、叶静萍独立进行，有争议者由本研究Meta分析小组讨论决定。根据Cochrane系统评价员手册推荐的偏倚风险评价工具纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)对纳入文献进行偏倚风险评价，NOS对文献质量的评价采用了星级系统的半量化原则，满分为9颗星，>6颗星为质量高的研究[5]。

4.统计学方法：纳入文献的数据由评价者提取整理成表格数据后，通过Review Manager 5.1软件分别进行二分类变量数据的Meta分析，计数资料计算合并的OR或RR值及 95%CI。各研究结果合并效应量首先采用异质性检验，当合并结果无异质性时，选择固定效应模型进行Meta分析；当合并结果间存在异质性时，选择随机效应模型进行Meta分析，结果异质性明显时做漏斗图评价文献是否存在发表偏倚，并同时进行敏感度分析。

结 果

1.纳入文献基本情况：文献检索筛选流程如图1。经过严格按纳入、排除标准，研究TD与GABHS感染关系的16篇文献(全部为病例对照研究)最终纳入Meta分析[6～21]。纳入文献的基本情况如表1。按照NOS量表评价方法，纳入16篇文献得分均在6颗星以上，各文献间偏倚风险较小(表2)。

图1 纳入文献检索筛选流程图

2.Meta分析结果:(1) TD与GABHS感染关系的Meta分析：当具有链球菌感染特征性的临床表现、咽拭子、快速抗原检测(RADT)、ASO、抗DNA酶B抗体检查或血培养等结果阳性时即诊断存在GABHS感染。纳入的16篇文献中，其中中文6篇，英文10篇，合计1158例TD患儿、1332例对照儿童进入Meta分析(表1)。异质性检验显示，文献间异质性较大 (P=0.000，I2=67%)，采用随机效应模型计算合并OR值， 合并OR值为3.03(95% CI：2.03～4.53)，差异有统计学意义(P=0.000)，详见图2、图3，提示GABHS感染是TD的危险因素， TD组GABHS的感染率是对照组的3.03倍。(2)敏感度分析和发表偏倚分析：根据单项研究OR值分布，剔除Cardona F2001、Luo F 2004、Morris CM 2009后做敏感度分析，剔除后的异质性检验提示各文献间异质性不显著(P=0.11，I2=33%)，随机效应模型合并OR值为2.85(95% CI：2.15～3.78)，表明GABHS感染与TD的相关仍然显著，研究结果稳定[8,11,14]。以各研究的OR值为横坐标，SE[log(OR)]为纵坐标绘制漏斗图，显示漏斗图散点分布较为对称表明纳入研究无发表偏倚(图4)。(3)亚组分析：TD与GABHS感染关系亚组分析结果显示，亚洲人群组的8篇纳入文献间无异质性 (P=0.45，I2=0%)，固定效应模型合并OR值为2.63(95% CI：1.85～3.76)，随机效应模型合并OR值为2.62(95% CI：1.83～3.74)，差异有统计学意义(P=0.000)；欧洲人群组的8篇纳入文献间存在较大的异质性(P=0.000，I2=82%)，随机效应模型合并OR值为3.56(95%CI：1.77～7.16)，差异有统计学意义(P=0.000，图2)。TD混合组的9篇纳入文献间异质性较大(P=0.001，I2=69%)，随机效应模型合并OR值为3.60(95% CI：2.08～6.24)，差异有统计学意义(P=0.000)；单纯TS组的7篇纳入文献间存在异质性(P=0.002，I2=72%)，随机效应模型合并OR值为2.56(95% CI：1.11～5.91)，差异有统计学意义(P=0.03,图3)。

表2 纳入的16篇病例对照研究采用NOS量表的方法学质量评价

图2 TD与 GABHS感染关系研究人群亚组分析森林图

图3 TD与 GABHS感染关系TD类型亚组分析森林图

图4 TD与 GABHS感染关系Meta分析漏斗图

讨 论

目前普遍认为儿童抽动障碍的发生是遗传、生物、心理和环境等因素互相作用的综合结果，但确切病因和发病机制不清。现在越来越多的研究发现感染因素如GABHS感染是导致神经心理障碍和运动性抽动障碍的一个关键病因，与这类相关的儿童自身免疫性神经精神障碍统称为链球菌感染相关的儿童自体免疫神经精神障碍(PANDAS)[2,3,5, 22]。目前现有研究证据尚不能有效支持PANDAS是病理生理学机制上明确的、独立的专病，链球菌感染与抽动障碍之间的复杂病理生物学关系需要进一步的深入研究。本研究通过将符合纳入标准的关于TD与链球菌感染关系的病例对照研究进行Meta分析，通过合并各项单中心或较小样本研究的结果得到合并的OR值，对证实链球菌感染是否增加TD患病的风险及风险性的大小有指导意义，也是目前首次使用Meta分析方法来系统、综合地研究两者关系，对TD的发病、预防和治疗具有启示作用。

表1 TD与链球菌感染关系的纳入文献的基本情况表

*ASO≥200IU; 除Bombaci M 2009、Rizzo R 2006、李冰 2008 ASO≥400 IU和Cardona F 2001≥500IU；Δ文献列举ASO升高(≥200IU/ 400IU/500IU)的病例即认定存在GABHS 感染，GABHS感染取链球菌感染证据中的最大例数；#Li E 2015 对照组53例、Luo F 2004病例组45例以及其对照组17例已做ASO检查；ASO.抗链球菌溶血素“O”；YGTSS.耶鲁综合抽动严重程度量表；GABHS.A组β溶血性链球菌；NA.未知，文中未提及

本项Meta研究从具有链球菌感染特征性的临床表现、咽拭子、快速抗原检测(RADT)、ASO、抗DNA酶B抗体检查或血培养等结果阳性等能明确诊断存在GABHS感染方面，进行TD与链球菌感染的文献汇总Meta分析。结果显示，TD与GABHS感染关系的合并OR值为3.03(95% CI：2.03～4.53)，提示TD与链球菌感染发生的关系密切，链球菌感染是TD发生的危险因素。汇总分析异质性检验I2为67%，属于中度异质性，为探索异质性来源，分别以不同人群、TD类型行亚组分析。亚组分析结果显示，亚洲人群组合并OR值为2.63(95% CI：1.85～3.76)，差异有统计学意义，且文献间无异质性 (I2=0%)，提示该结果稳定性好。单纯TS组的7篇纳入文献随机效应模型合并OR值为2.56(95% CI：1.11～5. 91)，虽然具有统计学意义，但由于文献汇总的异质性仍然较大，可能由于依据的诊断分型标准不同，检测链球菌感染的方法不同且多样综合评估以及遗传易感性等相关性混杂因素影响而导致异质性较大，这部分数据不能详细获取，有待于进一步探讨。值得肯定的是，敏感度分析显示，剔除偏倚较大的文献后再次汇总OR，均未对最终结果造成影响，说明两者关系的稳定性较好。

本研究通过随机效应模型合并OR值及亚组分析、漏斗图做发表偏倚评估等方法尽量减少结果的偏倚性，但仍有一定的局限性：①由于本次研究在检索文献时未发现直接研究链球菌感染与TD发生的指标和数据完整的队列研究，导致最终纳入的文献均为病例对照研究，相对前瞻性的队列研究而言，病例对照研究的偏倚较多，在结果分析时文献间有不同程度的异质性，因此对病因关系论证的强度降低；②部分文献列出GABHS感染例数仅包括从喉部咽拭子检测出链球菌的例数，或者仅列出了ASO异常升高的例数，数据不全面，混杂因素无法控制，无法更进一步深入分析；③纳入研究对象分组存在包含关系，如部分文献病例组中未作TD类型分组具体例数说明，包含多种类型如短暂性TD、慢性TD和TS，所以在亚组分析时将这部分文献对象只能归为TD混合组，其中就包含了另一亚组TS患儿，导致分析结果异质性较大，结果的可靠性还需进一步验证；④只纳入英文和中文文献，可能存在语种选择偏倚。