PCOS合并妊娠期糖尿病患者母婴结局分析

张美微 马琳琳

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)具有排卵障碍、生殖功能异常与内分泌代谢严重紊乱并见的特征，为育龄期女性常见的生殖内分泌紊乱疾病，其发生率高达4%～8%[1]。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的葡萄糖耐量异常，可发生2型糖尿病或增加其患病风险，是由孕期生理变化引起的糖耐量受损[2,3]。GDM是PCOS女性常见的妊娠期并发症，其发生率高达6%～15%，是非PCOS女性的3倍[4]。相关研究表明PCOS女性发生GDM的风险更高[5,6]。两项前瞻性研究已证实PCOS女性GDM发生率分别高达14.7%[7]和22%[8]。关于PCOS合并GDM孕妇母婴结局的研究虽然较多但并不全面，本研究纳入205例GDM患者及158例75g糖耐量实验正常的孕妇作为对照组，探讨PCOS合并GDM孕妇的一般情况、糖脂代谢水平以及母婴结局，以期为疾病的个性化治疗及远期并发症预防提供理论依据。

对象与方法

1.研究对象：收集2014年5月～2018年4月黑龙江中医药大学附属第一医院产科门诊诊断为GDM的患者205例，根据PCOS诊断标准将205例GDM患者分为两组，即PCOS+GDM组84例，非PCOS+GDM组121例；选取同期就诊于笔者医院产科门诊进行产检的75g糖耐量实验正常的孕妇158例作为对照组，比较3组孕妇的一般情况、糖脂代谢水平及母婴结局。

2.诊断标准：PCOS的诊断参照2011年中国卫生部正式发布的中国 PCOS诊断标准[9]：月经稀发或闭经或不规则子宫出血为诊断的必要条件，另外符合以下2项中的1项，即可诊断为疑似PCOS：①高雄激素的临床表现或高雄激素血症；②超声表现为一侧或双侧卵巢内直径2～9mm的卵泡数≥12个，或卵巢体积≥10cm3。具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。GDM的诊断参照国际糖尿病与妊娠研究组(IADPSD)诊断标准：孕妇在空腹或接受75g OGTT后1h及2h，血糖值分别达到或超过5.1、10.0、8.5mmol/L，满足3项中任1项即可作出GDM的诊断。子痫前期、早产、胎膜早破、羊水过多、羊水过少、产后出血、巨大儿、大于胎龄儿、新生儿黄疸、呼吸窘迫综合征等的诊断依据谢幸主编的第8版《妇产科学》教材[10]。排除标准：双胎或多胎妊娠；年龄<20岁或≥35岁；患有其他妊娠合并症；患有其他内科疾病；有精神障碍者。

3.观察指标：(1)孕妇的一般临床资料：年龄、孕前体重指数(body mass index,BMI)、孕次、产次、不良孕史、自然流产、胚胎停育、糖尿病家族史、胰岛素使用、诊断GDM的孕周、分娩孕周、孕妇的出生体重、睾酮(testosterone,T)及高雄烯二酮(androstenedione,AND)的值。(2)孕妇的糖脂代谢指标：空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、空腹胰岛素(fasting insulin,FINS)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、糖化血红蛋白(HbA1c)、HbA1c检测孕周、总胆固醇(cholesterol total,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)，载脂蛋白A(Apolipoprotein A,Apo-A) 、载脂蛋白B(Apolipoprotein B,Apo-B)及Apo-B/Apo-A值。(3)孕妇的妊娠结局：子痫前期、早产、胎膜早破、羊水过多、羊水过少及产后出血。(4)新生儿结局：巨大儿、大于胎龄儿、新生儿黄疸、呼吸窘迫综合征、新生儿Apgar评分及新生儿低血糖。

结 果

1.3组孕妇的一般情况比较：PCOS组孕妇的孕前BMI、T、AND、不良孕史、自然流产、胚胎停育、糖尿病家族史以及胰岛素使用比例显著大于非PCOS组及对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；GDM孕妇的产次显著低于对照组、孕妇出生体重显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；非PCOS+GDM组孕妇的孕前BMI及糖尿病家族史显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；3组孕妇年龄、孕次、诊断孕周及分娩孕周比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 3组孕妇的一般情况比较

2.3组孕妇糖脂代谢水平的比较：PCOS组孕妇的FINS、HOMA-IR、TC及LDL值显著大于非PCOS组及对照组，HbA1c检测孕周小于非PCOS组及对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；GDM孕妇的FPG及HbA1c显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；非PCOS+GDM组孕妇的FPG、FINS HOMA-IR、HbA1c、检测孕周及LDL显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 3组糖脂代谢指标的比较

3.3组孕妇妊娠结局的比较：PCOS组孕妇的子痫前期、早产及羊水过多的发生率显著高于非PCOS组及对照组；GDM孕妇的胎膜早破、羊水过多及产后出血的发生率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 3组孕妇妊娠结局的比较[n(%)]

4.3组新生儿结局的比较：PCOS组的新生儿体重及大于胎龄儿发生率显著高于非PCOS组及对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；GDM组的新生儿黄疸发生率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；PCOS组的新生儿低血糖发生率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

讨 论

PCOS患者多表现为排卵功能障碍性不孕，经过调整月经周期、促排卵及辅助生殖技术等手段进行治疗后，多数患者能够妊娠，但由于基础疾病的影响虽然能够成功妊娠，但不良妊娠结局及妊娠期并发症的发生率相对较高。研究表明20～40岁的PCOS女性中IGT及T2MD的发生率高达20%～40%，虽然PCOS增加糖尿病罹患风险的观点早已提出，但 PCOS和GDM二者间的关系尚缺乏大样本的数据研究。在Ashrafi等[11]进行的一项横断面研究显示，妊娠早期，代谢筛查对PCOS女性是十分必要的，早期筛查和鉴定不仅可以加强母胎监测，还可以改降低受PCOS影响的母婴并发症的发生率。

表4 3组新生儿结局的比较

与非PCOS+GDM组比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

本研究共纳入患者363例，收集临床数据真实可靠，分析结果显示，PCOS合并GDM孕妇孕前BMI、T、AND、不良孕史、自然流产、胚胎停育、糖尿病家族史以及胰岛素使用率显著高于非PCOS组，其中自然流产最为常见，这与Glueck等[12]的研究结果相一致。既往研究结果也显示在有早期自然流产史的患者中，PCOS患者占82%，说明PCOS是导致早期自然流产发生的高危因素[13]。PCOS导致早期流产的原因可能包括一下原因：肥胖和IR是PCOS常见的并发症及病理特征，可增加流产发生的风险；克罗米芬作为治疗PCOS不孕症的一线药物同时存在一定的弊端，其拮抗雌激素的作用导致子宫内膜发育欠佳，影响受精卵着床发育；PCOS患者血清黄体生成素(luteinizing hormone,LH)水平异常增高，高水平的LH导致子宫内膜发育不良，最终干扰受精卵的着床。

本研究结果显示，PCOS组孕妇的FINS、HOMA-IR、TC及LDL值显著大于非PCOS组及对照组，HbA1c检测孕周小于非PCOS组及对照组。PCOS合并 GDM组和单纯 GDM 组比较有更多使用胰岛素的比例。由于PCOS组孕妇的BMI相对较高，身体内多余的脂肪改变了胰岛素分泌及敏感度，且减少了脂肪、肝脏及肌肉组织细胞内胰岛素受体的数量，进而影响机体的降调节作用导致胰岛素分泌增加，最终形成FINS升高以及IR[14]。TC、TG和LDL值是预测动脉粥硬化的主要指标，Wang等[15]研究显示，PCOS女性表现出高水平的TG和LDL，本研究结果中PCOS组TC及LDL值显著高于其他两组，与此略有不同，但结果所呈现出的意义是相同的。HbA1c是血红蛋白中肽链氨基端的颉氨酸与血液中葡萄糖结合而成的产物，其数值与血糖浓度呈正比，且为不可逆的结合，随红细胞消亡而消失(红细胞的生命期120天左右)，故可反映采血前2～3个月血糖的平均水平。本研究显示对于PCOS合并GDM患者HbA1c的最佳检测时间为23.62±2.93周，在此范围内检测的准确率相对较高。一项中国的前瞻性队列研究结果显示：中国PCOS女性GDM诊断孕周在24～28周内，这与本研究结果基本一致，提示PCOS女性孕期在规定孕周内进行GDM的筛查[16]。

研究显示在妊娠期高血压孕妇中PCOS组发生率为11.5%，且证实子痫前期在PCOS伴IR组患者中发生率升高，说明PCOS患者妊娠期高血压发生率偏高可能是胰岛素抵抗作用的结果[13]。本研究结果显示：PCOS组孕妇的子痫前期、早产及羊水过多的发生率显著高于非PCOS组及对照组。在Xiao等[17]进行的一项回顾性队列研究，纳入2389例孕妇中有352例被诊断为PCOS，研究结果证实PCOS和早产之间有很强的相关性，本研究也显示PCOS组孕妇早产的发生率显著高于非PCOS组及对照组，说明PCOS是增加GDM孕妇不良妊娠结局的高危因素，对此应早期诊断、积极预防及治疗。在本研究中，PCOS组的新生儿体重及大于胎龄儿发生率显著高于非PCOS组及对照组，GDM组的新生儿黄疸发生率显著高于对照组；PCOS组的新生儿低血糖发生率显著高于对照组；而巨大胎儿、新生儿Apgar评分及呼吸窘迫综合征等发生率3组比较差异无统计学意义。结果说明PCOS增加了GDM对新生儿体重及大于胎龄儿发生率的影响，临床中需予以重视，高风险的女性怀孕后应加强监护，严格控制饮食及体重，避免 GDM引发的产科并发症及新生儿出生后由此引发的并发症。

总之，PCOS是GDM发生的高危因素，其对母婴结局的影响应引起高度重视，临床工作中应加强对PCOS患者妊娠前相关知识的普及宣教以及妊娠后产检期间的管控措施，做到早期预防、及时诊断、对症治疗，将其对母婴结局的危害减小到最低。由于本研究纳入病例数目有限，3组样本量相对较小，对结果的分析可能产生一定的影响，希望能通过扩大样本量进行更加深入的研究，以期指导临床的治疗。