公共卫生服务供给的碎片化与整合：一个协同治理的概念性框架

吴素雄

摘要：公共卫生组织间高度分化，这意味着它所提供的大量服务需要整合。整合通过组织间的协同治理来实现。市场化不足的公共卫生领域更多需要垂直整合。如果医疗市場领域高度分化，社会性质不同但市场主体地位平等的部n卷入公共卫生，则卫生领域需要程度更高的整合，此时公共卫生組织部门的协同主要以跨部门形式组织起来，但它是一个脆弱不稳定的组织形式，它需要根据情景将协同治理的框架灵活运用于实践。这个概念性的框架有助于更好理解公共卫生领域部门间协同的复杂性。

关键词：碎片化;垂直整合;水平整合;协同治理

中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1009-5381（2019）01-0079-07

整合（integration）是现代福利社会（welfare socity）的一”重要内容。由技术进步引发的现代福利的服务已经变得越来越专门化，并且它们由数目日益增多的各种不同组织提供，这些组织不仅包括政府机构还包括非政府组织、社区群体以及私人企业。提供福利机构的差异日益增长，而且这些服务内容、时间与空间具有不一致性，导致了服务的割裂或重复，从而促使了日益增长的福利服务的整合需求。比如，专业的康复（rehabmtation）、老年照护、开放性的精神疾病治疗以及其它形式的社区照护[1]。这些卫生服务供给面临着医疗技术革新所带来的成本持续增加、医院规模与数量愈益庞大等问题，供需的新挑战要求医疗卫生服务体系克服碎片化OagmentatuDn），形成协同（Collaboration）与连续性[2]。

一、公共卫生组织的差异与碎片化

根据组织理论，组织被看作人类互相影响的文化产品。然而，一旦它们被创造出来，组织就由于它们的角色与任务被更宽泛的环境所接受并被合法化而变成制度化的东西[3]。为了处理他们的角色与任务，在组织内就有一个劳动与责任的分工。这意味着一个功能性的差异，这种差异通常导致部门与组织单元的组织性分化[4]。分化的概念包含功能与结构性方面，也包括不同的功能性部门的态度与行为的差异，这是不同的角色与任务导致的结果。

组织方向的差异指的是方向以及正式结构的不同，这些不同能够在不同的组织层面得到发现[5]。在组织内部关系层面，存在组织内部门及其它单元的差异。在组织之间的层面，在社会内部或社会部门存在类似的组织差异[6]。公共卫生领域存在着一个联系着医保处理、医生管理、疾控、健康促进、医疗处理以及康复等角色与任务的功能性差异，也存在一个处理公共卫生的组织的结构性差异。除了卫生组织内部的治理结构，许多组织在卫生部门之内，也有一些组织来自于政府部门，要服从于政府的政策并与政府相关的职能部门形成关系，比如说所有权、监管与评估诸问题，当然还会涉及到教育、社会服务、环境保护等（图1）。所有这些组织都有不同正式结构，也有不同的组织文化[7]。这些文化差异是基于职业态度与行为，而且关联着组织的不同角色与任务。

正如大多数福利领域，公共卫生的角色与任务日益增加专门化与职业化的程度，这意味着一个曰益增长的功能性差异，这种差异导致了涉及公共卫生的组织的日益增长的结构差异[8]。根据组织权变理论，这种差异也许可以以环境的复杂来解释。随着差异的增长，公共卫生的整合需求也增长。另一方面，在不同的组织之间存在一个责任的碎片化，而碎片化定义为没有整合的差异状态，这需要改变为统一的状态[1]。

责任碎片化通常导致不同种类的效率与品质问题。在公共卫生的文献中，这些问题通常指称为整合问题（integratum problem）[9]。有大量的整合问题联系着公共卫生，比如在公共卫生服务供给中的重复、差距、不一致以及非连续性都是影响公共卫生服务效益的最大障碍[10]。根据权变理论，类似的问题正在进一步的强化整合需求。自从渥太华健康促进宪章（THE OTTAA CHARTER FOR HEALTH PROMOTION）大会以后，公共卫生的不同组织与部门有着改善整合的大量倡议[11]。这些倡议的动机是通过公共卫生的整体性方法避免责任的碎片化，这意味着要考虑病人与委托人在不同的服务中的计划与供给的总体需要[12]。另有其它动机联系着来自于碎片化的效率与质量问题。一个动机是通过探索不同的规模与范围经济以最有效的方式运用既存的资源，而另一动机是通过积聚来自不同组织的技巧与专业知识改善服务质量[13]。

二、公共卫生组织的整合与协同

Lawrence and Lorsch引入了分化（differentiation）与整合。在西方的理论重构中，这两个学者得出结论，认为大量已经存在的知识可以引入这两个概念。根据权变（contingency）理论，一个组织得适应外部世界，组织倾向于将自身各部分化，并且各部分的不同的功能必须整合起来才使得整体有效。整合被定义为协同状态的品质，它存在于部门单元由于外在环境的需要所进行的统一的努力[5]。整合一个部门中不同单元的活动是一个组织管理的困难任务，但整合不同组织的活动更成问题。根据组织理论，由于不同组织不是共同管理的科层制（management hierarchy）的部分，组织间的关系比组织内的关系更加松散[16]。这意昧着传统的科层制的协调被或多或少的被自愿的组织合作所代替。在相关组织的文献中，这些组织间的关系被描述为网络（networks）、合作伙伴（parternship）、同盟（colitions）及组织的战略联盟，或被描述为组织生恋[14]。

公共医疗卫生服务是一个有强烈组织内特征的福利领域，曾被英国政府定义为通过组织化的社区努力来预防疾病、延长寿命、促进健康的科学与艺术。这意味着公共医疗卫生服务过去更多体现为内部的整合现象。然而，近来，公共医疗卫生的的概念已经被拓宽为不仅包含疾病预防、健康促进，还包含了医疗照护以及不同形式的康复。由于这种宽范围的服务需要，公共医疗卫生的的组织间特征变得越来越突出[15]。有许多不同的组织涉及到公共卫生，这些组织不仅来自卫生部门还来自社会的其它部门。其中一个主要的挑战是将所有不同部门的组织集中于公共卫生的共同目标。根据渥太华健康促进宪章，公共卫生服务供给已经超越了内部的整合，这一领域开始存在着组织外部关联的巨大需求，这种外部关联体现为地位平等的协作关系，通常被描述为社区卫生的伙伴关系、健康联盟或者疾控或健康促迸的社会生态途径（approaches）[10]。然而，医疗服务是一种特殊的产品，其显著的特点是医、患、保三方之间存在严重信息不对称，产品质量难以度量，由此产生委托代理问题，但医生易于利用信息优势提供过度医疗，医患者串通谋保，导致保险市场上的逆向选择，患保之间的双向道德风险等，这会严重损害医疗体系的运行效率，增加其运行成本[16]。解决委托代理问题的通常做法是一体化整合。

从组织内的整合到组织间的整合，问题的本质体现于公共服务的提供者、支付者与受供者在不同的时间与空间中所形成的组织与再组织关系[11]。这时候，组织间的整合也就是协同治理的问题。在公共卫生的文献中，组织间的协同既被描述为目的，也被描述为手段。它已经描述为通过不同组织的资源与专业知识互相作用的联结去改善有效性与公共卫生质量，这本身称之为目的。根据这个观点，组织间协同允许组织建设性地探索差异并且发现办法去超越它们自身视野的局限性[1]。

除了公共卫生领域整合的一般需求，由于这个领域的高度分化，还有一个组织间协同的特别需要。协同的程度取决于不同部门的组织的相关性及协同意愿（图2）。而且，不同部门的相关性及协同的意愿与公共卫生组织间领域的差异与碎片化是关联的。公共卫生领域组织间的协同经常以跨部门的团队形式组织。这样的一个团队成员通常来自不同的职业，他们跨越正式的组织边界一起为特定的病人提供服务[1]。这是一个特别的结构，在这个结构中不同的跨部门的团队提供不同组织的水平整合，这种整合可能属于不同的社会部门[17]。

不同种类的跨部门团队和稳定性依赖于组织间协同的程度[18]。当协同是有限的，相关组织可能组建临时项目的跨部门团队服务于不同群体的病人。这样的团队可能也用于跨组织的合作。当协同更加广泛时，跨部门团队可能作为更持久的组织的部分建立起来。这样的团队也许有稳定的成员，代表不同的职业与组织，或者他们有核心成员、协同成员与外围成员的联系[19]。

三、公共卫生组织协同治理的框架

组织间整合能采取许多不同的形式。根据制度经济学理论，这样的整合或者可以通过管理科层制（management hierarchy）可见的手或者市场竞争的不可见的手来达到[20]。还有一种网络整合模式，这种模式意味着或多或少的组织间自愿合作或协同[21]。由于大多数涉及公共卫生的组织不是市场运作并且其中许多不属于科层制管理，这些组织的整合总是根据网络模式。这意味着公共卫生的整合主要是不同组织间的合作与协调问题，由于一些组织也属于政府科层制，因而也有行政管理的成分。

公共卫生以及福利相关的不同形式的整合经常从组织间连续统一的关系中得到描述，从彻底的组织自治经过中间形式的协商（consultation）与合并（consolidation）直到组织融合（merger）。[22]如果组织是自治的，那么组织间领域是区分的而不是整合的。这意味着组织的碎片化。另一方面，如果组织是被融合，他们会被彻底整合，没有外部区分，而这种彻底融合会导致新的差异与碎片化形式[23]。尽管存在着多种不同甚至有时是冲突的整合形式的定义，协调、合作、协作通常处于协商到合并的统一体的发展过程的中间。为了分类不同形式的整合，可从两个维度来分类整合：垂直整合（verticalintegration）与横向整合（horizontalintegration）[24]。垂直整合发生在科层制结构不同层面的组织与组织单元之间，横向整合发生在同一层面、同一地位的组织或组织单元之间。组织间整合的不同形式对纵向与横向整合有不同的侧重。通过联结这些维度可以建构一个简单的整合形式的概念性框架，如图3所示：

根据这个策划，合约（contracting）是一个弱垂直与高水平整合的形式，组织在市场中竞争，这种竞争导致合约关系的整合。协调（co—ordination）能够定义为强垂直及弱水平整合的一种形式。这意味着整合主要是通过普遍性的管理科层制的存在来达到的，此时整合的决策是科层制的顶端作出并在低端通过监控的官僚机制实施的[25]。合作（cooperation）能够定义为垂直与水平方向的高度整合。这种整合通常是基于科层制管理，但是联结着与涉及的组织的自愿的协议与相互调整。这意味着科层管理的决策为不同组织间的非正式接触与交流留下了足够的空间。协作（collaboration）被定义为高度水平整合、低垂直整合的形式，这意味着整合要在涉及的组织中要由自愿协议及互相调节的方式完成。这种整合形式是基于自愿一起工作，并且通過不同组织间密集的联系来实现[26]。

所有这些整合形式是否有效取决于分化度。低度分化能够通过垂直整合来管理，而更高程度的分化需要更横向的整合[27]。这意味着面对低度的分化协调是更有效的整合形式，同时合作与协作可能在高度的分化中更有效。正如上文所提到，在公共卫生领域组织间的整合主要是一个合作与协作的问题，这可以通过组织间的分化来解释。协调的存在与合作中垂直整合的程度依赖于政府卷入的程度，政府可以以所有者的身份对公立医院直接施加命令，也可以对医院所处的市场与社会环境加以间接管控，另一方面，在法人治理的医疗体系中，医疗机构易于形成联盟关系，为民众提供从健康管理、预防、诊断、治疗到康复的全链条服务[28]。在这种情况下，许多社会部门比如说私人与志愿部门卷入到公共卫生事业，就不会有普遍性的科层制，组织间的整合是通过协同，或者更精确地说通过部门间的协同来实现。

四、公共卫生组织协同治理框架对实践的解释

一个组织管理最重要原任务是要根据环境需求达到分化与整合的获得状态。在组织间层面，组织间差异或多或少是既定的，但是有必要达到整合状态来有效地处理差异状态[29]。这意味着组织间层面的管理主要是整合的有效实施的形式问题。组织的管理是困难的，但是协同的管理更困难。大多数障碍是结构性的并且关联着不同的行政边界，不同的法律规则与条例，不同的预算与金融流以及不同的信息体制与数据库[30]。还有一些障碍更加关联着不同的职业与组织文化、不同的价值与利益，还涉及到组织与个人的义务的差异[31]。

这些组织间整合与协同的障碍反映了公共卫生领域高度的差异。正如前文所提及，差异的概念指组织的正式结构及方向的差异。然而，正如一些研究者所指出的那样，正是价值与利益的不同成为整合的最大困难。结构可以通过政治命令改变，比如，我国设立医疗保障局（图4），是要改变医疗、医保、医药的分属不同部分管理的分割状态，希望通过机构整合实现“三医”整合。①

整合的目標是实现三医联动，特别是医保与医疗的联动、医疗保障局与卫生健康委的联动[39]。其中，医保是医疗服务的购买方，其影响医疗服务的力量来自于其对于医疗方的选择，只有在医疗方形成充分的竞争时，医保选择性的购买机制才能有效刺激医疗机构改进服务，但当前在我国公立医疗机构还处于医疗服务供给的垄断地位，还无法形成公平竞争的医疗市场体系。这意味着，我国目前无法通过医疗改革形成医疗主体的平等地位，医保协同对象选择是单一的，医疗服务质量拾升就难以通过市场选择实现。这意味着医疗保障局的成立是要依靠科层制力量来解决医疗市场不成熟情况下的医疗整合问题，但其长远目标又是要改变科层制在医疗市场的资源配置中的主导地位。

与此对照，在医疗服务体系整合的较为成功的案例中，美国凯萨模式是其中这一。它有两个主要做法，其一是与世界范围医保筹资与医疗服务分开改革实践相反，实现了筹资支付体系和服务提供体系的整合，让“付钱的人（保险公司）”和“花钱的人（医疗机构）”二者合为一体，彻底改变了在按项目付费的支付模式下，“花钱的人”缺乏节约资金动力的根本问题[32]。其次是将患者与医生的利益联系起来，医生通过保健管理、预防疾病可以节约大量的预付费用并将节约资金用于医生的收益分配。由此使得提高服务质量与范围成为医生与患者共同的目标。（图5）②

由此可见，以按服务内容预付费改变为预后项目付费，医保机构与医疗机构通过市场化的选择与互动能够实现有益于医疗服务质量提高的水平整合，但这种选择的前提是竞争性市场成熟，能够提供可供选择的竞争性市场主体，而且主体之间具有互补性与平等的市场地位，才具备了通过契约进行横向整合的充分条件。否则组织间协同会导致市场垄断而降低医疗服务水平。另一方面，没有充分竞争的市场主体，分化度低时，垂直整合成为必然选择，但垂直整合陷入极端，同样会遭遇低效腐败的官僚陷阱，因而，当前的主流国家都避免过分陷入国家或市场一端，都是根据具体情形，按协同治理的框架恰当地利用协调、合作、合约、协作手段进行横向或纵向整合。

结论

公共卫生是组织间高度分化的领域，许多不同的组织卷入进来，这意味着所提供的大量服务需要整合。根据本文的理论建构，医疗市场的高度的分化需要高度的横向整合。这可以通过组织间协调、合作、合约与协作的形式来实现。当公共卫生领域分化不足时垂直整合是必不可少的，相反，如果医疗市场化程度高，社会性质不同的部门卷入进来，单一的纵向整合通常是不可能的，这时候公共卫生组织间的整合表现医疗市场上利益相关、身份平等主体间协同的问题。

有许多不同的组织安排被用于促进组织间整合，但公共卫生组织部门的协同主要以跨部门的的形式组织起来，这意味着一个事实上的矩阵结构，在这个结构中，团队提供不同组织间或社会部门的水平整合。一个跨部门的团队是一个脆弱的不稳定的组织形式，这个组织为了生存，需要根据情景将前述的理论框架权变性地运用于现实。这个概念性的框架有助于更好理解公共卫生领域部门间协同的复杂性，这对这个领域的管理者与研究者都有用。

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Fragmentation and Integration of Public Health：a ConceptualFramework for Collaborative Governance

Wu Suxiong

Abstract：Public health is a highly fragmented area among organizations， which means that a large number of services it provides need to be integrated. This can be achieved through inter—organizational coordination， cooperation ？ contracting and collaboration. When the marketization of public health is insufficient， the vertical integration is more necessary  On the contrary， if the society is highly divided and the sectors with different nature but equal identity of main body of the market is involved in public health  Horizontal integration of the health sectors would be in higher degree  When public health sector synergy is organized primarily in a multidisciplinary manner， it is a fragile and unstable form of organization， which needs to adaptively apply the framework of collaborative governance to reality according to the situation  This conceptual framework helps to better understand the complexity of inter sectoral collaboration in the field of public health

Key words：fragmentation ;vertical integration ;horizontal integration ;collaborative governance