局灶性皮质发育不良合并难治性癫痫患者头部MRI融合PET-CT进行术前评估的价值

孟淑淑， 孔庆霞

局灶性皮质发育不良(focal cortical dysplasia，FCD)最早由Taylor等于1971年发现并提出[1]。是一组疾病的总称，包括皮质分层异常、细胞结构异常和细微白质异常[2，3]。通常也是难治性癫痫的主要原因之一，经手术治疗的75%以上的儿童癫痫和约20%的成人癫痫都存在皮质发育不良，约50%的癫痫患者是因各种不同类型的局灶性皮质发育不良所引起[4]。并且目前对于FCD合并难治性癫痫患者的首要治疗方案为手术切除[5，6]。随着科学技术的发展，FCD合并难治性癫痫的术前评估越来越精准化，并且各种影像学技术，如头部MRI、PET-CT、视频脑电图等起到了不可替代的作用。本文通过回顾了近1.5 y收治的难治性癫痫患者，因大部分患者经头部MRI及PET-CT融合技术及视频脑电进行术前评估，成功的完成了癫痫病灶的切除，并取得良好的预后，从而提高我们对视频脑电联合PET-MRI术前评估技术及FCD治疗的认识，寄希望为广大FCD患者带来更有效的治疗方案，以改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例，男性10例，女性13例；年龄4岁～55岁，平均27岁；病程4～24 y，平均14 y。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：(1)2017年1月～2018年8月我院神经内外科、儿科收治的住院患者；(2)病理结果符合2011年由国际抗癫痫联盟 (International League Against Epilepsy，ILAE)研究制定的FCD分类标准[7]；(3)根据2009年ILAE对于难治性癫痫的统一方案及国内的共识，即：经两种或两种以上不同的AEDs治疗，并且药物血药浓度在有效范围内，患者无满意效果，癫痫的发作仍不能缓解的患者[8]。排除标准：(1)合并其他可导致癫痫的疾病，如结节性硬化、神经上皮瘤、海绵状血管瘤、胶质瘤等其他恶性肿瘤等；(2)通过基因检测发现患者存在基因突变导致的癫痫发作；(3)临床资料不完整；(4)失访。

1.3 分析及评估内容 见表1。

1.3.1 临床特点 整理患者病例资料，分析患者年龄、性别、发病时间；癫痫发作类型、频率、持续时间；手术年龄等。

1.3.2 癫痫序列MRI 采用德国西门子公司生产的3.0 T verio 超导型磁共振系统，进行常规横轴位、冠状位及矢状位T1WI、T2WI、Flair序列。MRI颅内未见异常信号者可以视为MRI阴性。采取每层1 mm T2-Flair。

1.3.3 PET-CT 采用GE公司生产的DISCOVERY 710型PET-CT。PET-CT显像前的准备对患者要求较高，患者检查前24 h内禁用咖啡、香烟、酒及药物，禁食4～6 h，空腹血糖控制在5.1～10.0 mmol/L。采用发作间期脑显像，静脉注射氟-18代脱氧葡萄糖(18F-FDG)0.12 mci/kg，让患者在安静的房间里休息40～60 min，让葡萄糖进行全身代谢。

1.3.4 PET-MRI 根据PET-CT的图像，在癫痫序列每层1 mm的T1WI的图像上与PET-CT的图像进行融合。

1.3.5 视频脑电图 采用美国尼高力公司生产的Nicolet One视频脑电分析系统。按国际10/20系统密集放置21导头皮电极，行长程视频脑电监测，通常记录到2次癫痫发作为终止。发作间期癫痫异常EEG以出现棘波、尖波、棘慢波及尖慢波为标准，EEG无异常放电者视为阴性。

1.3.6 病理分析 术后采取HE染色明确脑组织神经元形态、结构。镜下见到皮质结构紊乱、发育不良神经元、巨大神经元、异常神经元、气球样细胞诊断为FCD。

1.3.7 预后分析 电话或门诊随访患者术后癫痫发作情况，了解手术疗效，根据Engel标准分级评价预后。

2 结 果

2.1 临床表现 FCD合并难治性癫痫患者的发作类型包括：局灶性发作继发全面性发作10例，复杂部分性发作13例。持续时间数秒至30 min。病理结果根据2011年ILAE 研究制定的FCD分类标准分为：FCDⅠ型 3例，FCDⅡ型11例，FCDⅢ型6例。

2.2 影像学检查结果 23例患者术前均行癫痫序列MRI检查，其中20例发现病灶，主要表现在额叶、颞叶、顶叶，3例未发现病灶，行PET-CT后发现病灶主要在颞叶。故行PET-MRI融合后，23例患者均发现明确致痫病灶。病灶的影像学特征主要包括：局灶性皮质增厚、海马硬化、灰/白质分界不清、局部代谢减低。我们在此介绍一例典型的FCD患者病例。16岁男性，主因“反复发作性意识不清12 y”入院，12 y前因反复发热，发热后出现突发意识丧失，双眼上翻，头眼向左偏斜，口吐白沫，四肢抽搐，持续约2 min缓解。发作频率为每周1次至每月1次不等，发作间期无明显不适。给予“托吡酯、苯妥英钠片、丙戊酸钠、氯硝西泮”等药物，效果欠佳。行癫痫序列MRI：右侧额中回-脑沟异常形态(见图1)。行视频脑电：(1)发作间期：双侧前头部尖慢波，右侧前头部棘慢波；(2)发作期：右侧额区起源的发作(见图2、图3)。行PET-CT：双侧额叶、左侧颞叶放射性摄取减低(见图4)。然后行PET-MRI：右侧额叶代谢异常(见图5)。

图1 T2右侧额中回-脑沟异常形态

病例序号性别年龄发作形式视频脑电癫痫序列MRIPET-MRI手术预后1234567891011121314151617181920212223男男男女男女男女女男女男男男男女女女女女女女女6岁5月11岁10月35岁21岁29岁20岁16岁45岁5岁13岁4岁10岁17岁14岁33岁28岁17岁27岁33岁55岁14岁17岁27岁局灶性发作,继发全面性发作复杂部分性发作复杂部分性发作局灶性发作,继发全面性发作局灶性发作,继发全面性发作复杂部分性发作复杂部分性发作局灶性发作,继发全面性发作复杂部分性发作复杂部分性发作复杂部分性发作局灶性发作,继发全面性发作局灶性发作,继发全面性发作复杂部分性发作局灶性发作,继发全面性发作复杂部分性发作复杂部分性发作局灶性发作,继发全面性发作复杂部分性发作局灶性发作局灶性发作局灶性发作,继发全面性发作局灶性发作,继发全面性发作右侧前额部起源的部分性发作继发全面性发作额叶起源的局限性发作并泛化右前头部导联频发散在或成簇出现的中高波幅尖波、尖慢复合波右侧枕区起源的尖波右颞部导联可见高波幅棘慢复合波后头部导联可见频发散在或成簇出现中高幅度尖波、尖 慢复合波右侧额区,中央区可见少量高幅棘慢波;左侧颞区阵发中等波幅尖波、棘波右颞部导联可见少量散在中高波幅尖波、尖慢复合波双侧颞前部较多散在非同步中高幅尖波、尖慢波,左前颞为著左侧额颞叶痫样放电,背景节律慢左前额、中央区、低中波幅尖波、尖慢波散发右侧颞区低波幅快动起源,波幅渐高,频率渐慢,波及全导右侧颞部导联可见几次散在出现的中高波幅尖波、尖慢复合波双侧半球导联可见少量广泛同步性地中波幅棘波、多棘慢波放电左颞部可见较多中高波幅尖慢复合波左侧枕区、后颞区阵发同步出现中高幅棘慢波,左侧颞区阵发同步出现较多中高幅棘慢波,可波及左侧额区双侧导联前部慢波右颞部导联可见较多中高波幅减慢波幅散在出现右颞部导联可见较多中高波幅减慢波幅散在出现右前额、前中颞部导联低波幅快波伴不规则波,右侧导联波幅高于左侧双侧额极、左侧颞部导联可见几次散在出现的中高波幅尖慢样复合波左侧中央区极低波幅尖波单个发放左前颞部、左前额部导联可见阵发散在中高波幅尖慢复合波左前颞、额部高波幅棘慢波未见明显异常未见明显异常双侧额顶颞枕叶多发软化灶右颞叶局部脑回灰白质界限欠清右颞顶叶异常信号:考虑为局部胶质增生未见明显异常右侧额中回-脑沟异常形态双颞叶海马区T2信号稍增高(左侧显著),左颞极部分脑回粗大,灰白质界限欠清左颞顶叶交界区皮质下区局部异常信号左侧额顶颞枕叶软化灶伴周围胶质增生左额顶叶脑回及脑白质区异常信号影右颞叶异常信号右颞角扩大并海马硬化改变右额叶皮质下异常信号海马硬化MR改变胼胝体脑软化并双额叶深部胶质增生、双颞叶海马回异常信号(左侧显著),考虑海马硬化可能性大右侧颞叶软化灶形成右侧颞叶深部钩回饱满并异常信号右侧颞叶海马区癫痫特殊序列显示信号相对增高左颞极局部脑灰白质界限模糊左额顶叶交界区异常信号影,考虑皮质发育不良可能性大左侧侧脑室颞角扩大并颞叶海马异常信号,考虑海马硬化可能性大左额叶深部小变性灶右侧额叶代谢减低右侧额中回交左侧代谢减低右侧颞叶代谢减低右颞叶代谢减低右侧颞叶皮质代谢减低右侧顶叶较对侧摄FDG明显减低双侧额叶、左侧颞叶放射性摄取减低,左侧额颞叶为著左侧颞叶皮质代谢减低左颞顶叶交界区血流灌注减低--右侧颞叶局部代谢减低右侧颞叶局部血流灌注稍减低额叶局部代谢减低左侧颞叶代谢减低-右侧颞叶软化灶、代谢减低双侧颞叶代谢均减低,右侧颞叶明显右颞叶海马区代谢减低左侧颞叶低代谢左侧额顶区代谢减低左侧部分顶叶及左侧颞叶代谢减低右侧额顶叶代谢减低未再出现癫痫发作未再出现癫痫发作未再出现癫痫发作未再出现癫痫发作未再出现癫痫发作未再出现癫痫发作未再出现癫痫发作未再出现癫痫发作未再出现癫痫发作未再出现癫痫发作术后3 m癫痫发作1次未再出现癫痫发作未再出现癫痫发作癫痫发作次数减少未再出现癫痫发作未再出现癫痫发作未再出现癫痫发作未再出现癫痫发作未再出现癫痫发作未再出现癫痫发作未再出现癫痫发作未再出现癫痫发作未再出现癫痫发作

图2 发作间期：双侧前头部尖慢波，右侧前头部棘慢波

图3 右侧额区起源的发作

图4 双侧额叶、左侧颞叶放射性摄取减低

图5 定位病灶在右额叶

2.3 手术结果及疗效 患者均根据颅脑PET-MRI融合结合视频脑电明确致痫灶后行癫痫病灶切除术。病理结果根据2011年ILAE研究制定的FCD分类标准分为：FCDⅠ型3例，FCDⅡ型11例，FCDⅢ型6例。术后随访：本组术后随访2 m至1 y，平均0.5 y，疗效根据Engel癫痫手术后分级标准评价，EngelⅠ级22例，EngelⅡ级1例。

3 讨 论

对于目前FCD的研究情况，通常我们根据视频脑电图、头部MRI进行初步定位癫痫灶。但是仍有大约22%～38% FCD患者在常规MRI上是阴性结果[9，10]。对于头部MRI，我们查阅文献发现，其主要优点是发现脑萎缩、海马硬化、明显的脑皮质结果异常、颅内占位性病变，即对颅内解剖性结构的异常很敏感，因此对于癫痫这种功能性疾病，只对有明显的病灶尤其是部分性发作的癫痫患者能够起作用[11]。视频脑电对于癫痫的诊断至关重要，几乎每一个癫痫患者在诊治过程中，都有做视频脑电的经历，其目的是为了明确患者脑神经元有无异常放电，并寻找异常放电起源。有研究表明，80%左右的癫痫患者都具有肯定的脑电图异常，即棘波、尖波、尖慢波及棘慢波等特定的脑电图异常。通过诱发检查，阳性率可增加到90%～95%[12]。对于术前评估的患者要行视频脑电监测扑捉到2次以上的发作，明确致痫灶。

那么对于头部MRI阴性的癫痫患者，我们应该怎样明确癫痫病灶呢？通过查阅相关文献发现，PET-CT对于发现致痫病灶的敏感性较高，主要异常是FCD区域的代谢减退，因此能够检测出MRI阴性的轻型FCD，对MRI高度怀疑而不能够明确的病灶，PET-CT检查是最有效的辅助检查[13～16]。因为FDG-PET可用于改善MRI中细微发育病变的检测，甚至可以定位MR阴性颞叶[17，18]和新皮质癫痫患者的癫痫发作[19]。PET-CT脑显像对致痫灶定位的优势主要是一种功能代谢显像，能从分子水平揭示病灶的代谢、氧耗、血流灌注及生化等。通过无创性检查，对致痫灶和病变区域进行显像、定量及半定量分析，从而获得致痫灶的特异性变化。Lin等在2018年发表了一篇报道，头部MRI阴性的癫痫患者用PET-CT完成术前评估，并取得了良好的预后[20]。但是PET-CT并不是完全可以代替头部MRI，但是目前显像剂的使用单一，使PET-CT对致痫灶的诊断局限，由于PET空间分辨率的限制及部分容积效应的影响，会导致病变与周边结构之间的界限模糊，解剖细节显示不清晰，并可能低估小病灶的实际放射性摄取值，而空间分辨率还会影响到病变的检出。PET-CT与头部MRI的共同配准有助于识别脑MRI阴性或病灶不明显的FCDI型、FCDIIa型的患者[21，22]。

综上所述：视频脑电联合PET及癫痫序列MRI在FCD合并难治性癫痫患者的术前评估中至关重要，不仅避免了弥散张量成像(DTI)单独扩散异常所致的超过病变的位置，甚至可以延长其他结构，如胼胝体、扣带回等大脑结构[23]，因此在不久的将来，我们寄希望于FCD合并难治性癫痫患者都能通过精准的术前评估来获得良好的预后。