不同病情颅脑外伤患者围术期血糖、胰岛素抵抗水平

詹春雅 何超

[摘要] 目的 探讨不同病情颅脑外伤患者围术期血糖、胰岛素抵抗水平。 方法 选择2017年1月～2018年6月颅脑外伤患者50例为研究对象，根据病情分为轻度组、中度组与重度组。比较各组术前1 h、麻醉诱导后、手术60 min、手术结束、术后12 h血糖水平、胰岛素水平以及胰岛素抵抗指数。 结果 术前1 h，重度组血糖水平显著高于轻度组与中度组，差异有统计学意义（P<0.05）;轻度组与中度组比较差异无统计学意义（P>0.05）。麻醉诱导后与手术开始后60 min，重度组血糖水平显著高于轻度组与中度组，中度组显著高于轻度组，差异均有统计学意义（P<0.05）。手术结束时与手术后12 h，中度组与重度组血糖水平显著高于轻度组，差异有统计学意义（P<0.05）;重度组与中度组比较差异无统计学意义（P>0.05）。轻度组血糖显著升高出现在手术开始后60 min，在手术结束时最高，术后12 h开始下降;中度組与重度组血糖水平在麻醉诱导后就开始显著升高，在手术60 min与手术结束时均处于较高水平，在术后12 h逐渐下降。术前1 h、麻醉诱导后、手术60 min、手术结束时，中度组与重度组胰岛素水平、胰岛素抵抗指数均显著高于轻度组，差异有统计学意义（P<0.05）;在术前1 h、麻醉诱导后、手术60 min重度组胰岛素水平、胰岛素抵抗指数显著高于中度组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 颅脑外伤患者围手术期出现明显的血糖波动，并且病情越重，波动越明显;患者围手术期胰岛素抵抗指数也会发生明显的变化，并且病情越重，变化越明显。

[关键词] 颅脑外伤;围术期;高血糖;胰岛素抵抗

[中图分类号] R651.15          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）04-0009-04

[Abstract] Objective To explore the perioperative blood glucose and insulin resistance levels in patients with craniocerebral trauma in different conditions. Methods Fifty patients with craniocerebral trauma from January 2017 to June 2018 were enrolled in the study. They were divided into mild， moderate and severe groups according to their conditions. The blood glucose level， insulin level and insulin resistance index were compared at 1h before surgery， after induction of anesthesia， at 60 min of surgery， at the end of surgery， and at 12 h after surgery. Results At 1 h before operation， the blood glucose level in the severe group was significantly higher than those in the mild group and the moderate group（P<0.05）. There was no significant difference between the mild group and the moderate group（P>0.05）. After induction of anesthesia and at 60 minutes since the start of surgery， the blood glucose level in the severe group was significantly higher than those in the mild group and the moderate group， and the blood glucose level in the moderate group was significantly higher than that in the mild group（P<0.05）. At the end of surgery and at 12 hours after surgery， the blood glucose levels in the moderate group and the severe group were significantly higher than that in the mild group（P<0.05）. There was no significant difference between the severe group and the moderate group（P>0.05）. A significant increase in blood glucose in the mild group occurred 60 minutes after the start of surgery， the highest at the end of surgery， which decreased at 12 hours after surgery; the blood glucose levels in the moderate group and the severe group began to increase significantly after induction of anesthesia， and remained at a high level at 60 minutes after surgery and at the end of surgery， which gradually decreased at 12 hours after surgery. The insulin level and insulin resistance index of the moderate and the severe group were significantly higher than those of the mild group at 1 h before surgery， after induction of anesthesia， at 60 minutes after surgery， and at the end of surgery（P<0.05）; The insulin level and insulin resistance index in the severe group were significantly higher than those in the moderate group at 1 h before surgery， after induction of anesthesia， and at 60 min of surgery（P<0.05）. Conclusion Patients with craniocerebral trauma have obvious fluctuations in blood glucose during perioperative period， and the more severe the disease， the more obvious the fluctuation; the perioperative insulin resistance index will also change significantly， and the more severe the disease， the more obvious the change.

[Key words] Craniocerebral trauma; Perioperative period; Hyperglycemia; Insulin resistance

颅脑外伤占全身损伤的12%～16%，其中重症颅脑损伤的病死率为35%～61%。重度脑损伤的预后不仅取决于原发性脑损伤的程度，也取决于各种继发性脑损害，脑组织高度依赖血糖维持能量代谢，人脑消耗人体20%～25%的葡萄糖，当各种因素致脑损伤时，脑血管的能量需求提高，颅脑损伤后可发生应激性高血糖，与脑组织水肿、血肿使中线结构移位，引起交感-肾上腺系统功能亢进，导致与血糖升高相关的激素水平异常[1]。颅脑损伤后患者机体出现胰岛素抵抗，也是血糖升高的原因之一[2]。有研究显示[3]，颅脑损伤后的高血糖水平与神经损伤的严重程度密切相关，并且长时间持续血糖偏高影响患者预后。本研究分析不同病情颅脑外伤患者围术期血糖、胰岛素抵抗水平，以期为临床诊断治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月～2018年6月颅脑外伤患者50例为研究对象。纳入标准：年龄≥18周岁，有外伤史，经CT证实有颅脑损伤，受伤至入组时间≤12 h;无合并其他部位严重外伤;受伤前无糖尿病史;受伤前无其他系统严重功能障碍;手术治疗。排除标准：近期使用影响血糖水平药物，排除既往有神经系统疾病，排除因酒精、癫痫等其他原因导致的意识障碍;二次手术;糖尿病病史;长期应用安定类药物;嗜酒吸烟者;心肝肾功能不全者。50例患者男28例，女22例，年龄18～51岁，平均（40.8±6.3）岁。车祸伤43例，坠落伤6例，其他1例。闭合性损伤45例，开放性损伤5例。根据患者病情分为轻度组17例，中度组16例，重度组17例。三组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2研究方法

患者行去骨瓣减压术或者血肿清除术，全麻下手术。分别于术前1 h、麻醉诱导后、手术60 min、手术结束、术后12 h采集外周空腹静脉血3 mL，检测血糖值及胰岛素值，计算胰岛素抵抗指数（胰岛素抵抗指数=空腹胰岛素×空腹血糖）。

1.3统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用百分比表示，采用卡方检验，计量资料采用均数±标准差表示，采用F检验或t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同严重程度患者围手术期血糖水平比较

见表2。术前1 h，重度组血糖水平显著高于轻度组与中度组，差异有统计学意义（P<0.05）;轻度组与中度组比较差异无统计学意义（P>0.05）。麻醉诱导后与手术开始后60 min，重度组血糖水平显著高于轻度组与中度组，中度组显著高于轻度组，差异均有统计学意义（P<0.05）。手术结束时与手术后12 h，中度组与重度组血糖水平显著高于轻度组，差异有统计学意义（P<0.05）;重度组与中度组比较差异无统计学意义（P>0.05）。轻度组血糖显著升高出现在手术开始后60 min，在手术结束时最高，术后12 h开始下降;中度组与重度组血糖水平在麻醉诱导后就开始显著升高，在手术60 min与手术结束时均处于较高水平，在术后12 h逐渐下降。

2.2 不同病情患者围手术期胰岛素水平比较

见表3。术前1 h、麻醉诱导后、手术60 min、手术结束时，中度组与重度组胰岛素水平均显著高于轻度组，差异有统计学意义（P<0.05）;在术前1 h、麻醉诱导后、手术60 min重度组胰岛素水平显著高于中度组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 不同病情患者围手术期胰岛素抵抗指数比较

见表4。术前1 h、麻醉诱导后、手术60 min、手术结束时，中度组与重度组胰岛素抵抗指数均显著高于轻度组，差异有统计学意义（P<0.05）;在术前1 h、麻醉诱导后、手术60 min重度组胰岛素抵抗指数显著高于中度组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

重型颅脑损伤后，脑组织水肿、血肿使中线结构位移，引起交感-肾上腺系统功能亢进，导致与血糖升高相关的激素水平异常，颅脑损伤后胰岛素抵抗指数升高，胰岛素敏感性下降，也是导致血糖升高的机制之一。高血糖可导致酸中毒，加重脑组织损害;导致血脑屏障损害，加重脑损害与脑水肿;高血糖状态下，红细胞携氧能力降低，血红蛋白与氧亲和力增加，血浆黏度增加，导致组织供氧下降，加重脑组织缺血缺氧性损害[4-6]。高血糖还会导致机体免疫力下降，增加感染几率，颅脑损伤治疗过程中会大量应用高渗脱水剂，合并高血糖就容易形成血浆高渗状态，造成全身组织细胞的损害[7]。手术、创伤、大出血、心理社会应激等打击后，机体处于应激状态，发生应激性高血糖，降低患者机体免疫力，影響创口愈合，延长患者住院时间，增加术后感染风险等。围手术期的血糖升高与手术创伤、麻醉因素、心理应激等有关[8，9]。胰岛素抵抗也是主要的发生机制之一[10]。创伤后2 h就可发生胰岛素抵抗，胰岛素抵抗的水平与手术创伤大小有关，其确切机制还不十分明确。患者可能出现胰岛素受体前、受体功能异常，还可能与受体后信号转导、葡萄糖转运、细胞内代谢障碍以及细胞因子等因素有关。

颅脑外伤创伤、手术应激等均导致胰岛素抵抗，胰岛素水平升高，当升高的胰岛素难以对抗胰岛素抵抗时，出现血糖水平升高，并且患者病情越重，胰岛素抵抗越明显[11-13]。宋建明[14]对院前颅脑外伤患者即刻血糖水平与病情严重程度的相关性进行研究，结果显示，中度昏迷组与重度昏迷组患者入院时即刻血糖水平显著高于轻度昏迷组（P<0.05），重度组即刻血糖水平高于中度昏迷组，差异无统计学意义（P>0.05）;将空腹血糖6.1 mmol/L作为界限，比较三组患者≥6.1 mmol/L和<6.1 mmol/L时预后情况，重度昏迷组患者≥6.1 mmol/L时预后效果明显不及<6.1 mmol/L，差异有统计学意义（P<0.05），认为随着昏迷程度加重，血糖水平升高，其预后也更差。俞银燕等[15]探讨重症颅脑外伤合并多发伤患者的血糖指标与预后的关系，结果显示，存活、死亡患者血糖分别为（8.63±1.53）mmol/L、（9.54±2.95）mmol/L，血糖变异度分别为17%和31%，随着平均血糖、血糖标准差、血糖变异度的升高，病死率也升高（P均<0.05）。

在本次研究中，颅脑外伤患者在围手术期血糖水平、胰岛素水平以及胰岛素抵抗均存在明显的波动，并且这些波动与患者病情严重程度有关，病情越重，波动越明显。重度患者在术前1 h就出现明显的血糖水平升高，并且患者胰岛素水平、胰岛素抵抗也明显升高。患者血糖水平的升高可能与胰岛素抵抗有关。围手术期发生的应激性血糖升高受到颅脑外伤患者病情的影响，病情越重，患者胰岛素抵抗越严重，血糖波动越明显。因此，在临床工作中，颅脑外伤患者应加强血糖监测，尤其重症患者，对于存在胰岛素抵抗者，积极控制血糖水平，对于预防并发症、改善预后有重要的临床意义[16-19]。杨中良等[20]Meta分析中，认为强化胰岛素治疗调控重型颅脑损伤应激性高血糖能够有效改善患者预后。

综上所述，颅脑外伤患者围手术期出现明显的血糖波动，并且病情越重，波动越明显;患者围手术期胰岛素抵抗指数也会发生明显的变化，并且病情越重，变化越明显。颅脑外伤患者围手术期血糖波动与胰岛素抵抗有关，并且受到病情严重程度的影响，临床工作中，应重视监控患者血糖水平与胰岛素抵抗情况，积极控制血糖水平，以改善预后。

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（收稿日期：2018-11-12）