电视胸腔镜与开胸手术对老年多发性肋骨骨折并血胸患者肺功能及疼痛因子、炎性因子的影响

张 全，魏宇轩，魏 立，王建军，刘青锋，徐 磊，李基伟，乔 通

多发性肋骨骨折(MRF)是暴力导致的3根或3根以上的肋骨骨折[1]。若MRF患者骨折断端刺破邻近血管或组织，致使血液流入胸膜腔，并发血胸(HTX)，加重患者病情[2]。对于MRF并HTX(MRF-HTX)的治疗，既往多行经胸内固定[3]。经胸内固定治疗MRF-HTX尽管疗效较好，多存在创伤大、术后痛感强、并发症多、术后恢复慢等缺点[4]。为减少患者痛苦，促进其术后康复，目前多采用电视胸腔镜(VATS)治疗。

临床资料

1 一般资料

回顾性分析河南省人民医院2014年7月—2018年6月采用收治的118例MRF-HTX患者的临床资料，其中男性75例，女性43例；年龄60～72岁，平均65.5岁；受伤至手术时间1～3d，平均时间1.5d；致伤原因：撞击伤73例，跌落伤41例，其他4例；肋骨骨折数目3～9根，平均4.2根；合并骨折：锁骨骨折26例，肩胛骨骨折29例；合并脏器损伤：肺挫伤26例，膈肌损伤13例，腹腔脏器损伤11例；ISS评分：12～18分，平均14.6分。纳入标准：经影像学及手术探查诊断为MRF-HTX患者；患者签署知情同意书。排除标准：其他部位损伤严重需手术患者；免疫机制异常患者；凝血功能障碍患者；重大脏器功能不全患者；合并其他内科严重疾病患者；合并恶性肿瘤患者；依从性差患者。将118例患者按治疗方法分为微创组与开胸组，各59例。微创组行VATS治疗，开胸组行开胸手术治疗。两组一般资料差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

合并骨折(锁骨骨折/肩胛骨骨折)合并脏器损伤(肺挫伤/膈肌损伤/腹腔脏器损伤)ISS评分微创组(n=59)14/1312/5/614.54±1.59开胸组(n=59)12/1614/8/514.60±1.67t/χ2值0.5173 0.62100.1999P0.91510.73310.8419

2 手术方法

2.1微创组 患者全麻气管插管，取健侧卧位。于骨折明确部位切开，切口长3～4cm，骨折断端移位明显、骨折部位塌陷及反常呼吸患者将VATS置入胸腔认真探查，清除胸腔内积液及凝血块，明确出血位并止血，若存在肺挫裂伤行肺修补术。然后以多个小切口逐个游离并复位骨折断端，将型号适合记忆环抱器(兰州西脉记忆合金股份有限公司，YTNH型)固定于骨折断裂位，检查胸腔、肺表面、肋骨、固定器无异常后将引流管置入，然后关闭胸腔，术后常规止痛。微创组无中转开胸患者。

2.2开胸组 患者全麻气管插管，患者取健侧卧位。选择第6肋后外侧切口，长6～10cm。入胸后以撑开器将肋骨撑开，骨折断端移位明显、骨折部位塌陷及反常呼吸患者探查胸腔，清除胸腔内积液及凝血块，缝扎止血，肺挫裂伤者行肺修补术。去除撑开器，骨折断端复位、内固定、止痛方法等操作同微创组。

3 观察指标

观察两组手术时间、术中出血量、术后引流量、下床活动时间、疼痛缓解时间、住院时间；术后3、6个月第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)肺功能指标；术前及术后7d血清P物质(SP)、五羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)；肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)及术后并发症。术后引流量为术后至拔管时总引流量；疼痛缓解时间依据VAS评分，疼痛缓解为疼痛评分降低一级及以上；肺功能以呼吸功能检测仪检测；疼痛因子、炎性因子以ELISA法检测；试剂盒均购自于上海研谨生物科技有限公司，规范均为48T/96T。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者手术指标比较

微创组手术时间、术中出血量、术后引流量、下床活动时间、疼痛缓解时间、住院时间等均小于开胸组(P<0.05)。见表2。

2 术后3、6个月两组患者肺功能指标比较

术后3、6个月，微创组FEV1、FVC等均大于开胸组(P<0.05)；术后6个月，两组FEV1、FVC等均大于术后3个月(P<0.05)。见表3。

3 术前及术后7d两组患者疼痛因子比较

术前，两组SP、5-HT、NE差异无统计学意义(P>0.05)；术后7d，两组SP、5-HT、NE均较术前减小(P<0.05)；术后7d，微创组SP、5-HT、NE均小于开胸组(P<0.05)。见表4。

4 术前及术后7d两组患者炎性因子比较

术前，两组TNF-α、IL-1β、IL-6差异无统计学意义(P>0.05)；术后7d，两组TNF-α、IL-1β、IL-6均较术前减小(P<0.05)；术后7d，微创组TNF-α、IL-1β、IL-6均小于开胸组(P<0.05)。见表5。

5 两组患者术后并发症比较

微创组术后并发症发生率(6.78%)低于开胸组(18.64%，P<0.05)。见表6。

表2 两组患者手术指标比较

表3 两组患者术后3、6个月两组肺功能指标比较

与术后3个月比较:*P<0.05

表4 两组患者术前及术后7d两组疼痛因子比较

与术前比较:*P<0.05

表5 两组患者术前及术后7d两组炎性因子比较

与术前比较:*P<0.05

表6 两组患者术后并发症比较[n(%)]

讨 论

开胸内固定可有效固定骨折肋骨，清除胸腔内积液及凝血块，避免骨折断端运动引发肺及其他组织损伤，纠正胸壁不稳、连枷胸及胸廓畸形，减少胸壁浮动对胸膜、肺及纵隔的影响，已成为临床治疗MRF-HTX的重要方法[5]。尽管如此，但在临床治疗MRF-HTX的过程中，开胸内固定也存在着下述缺点：创伤大；痛感强，影响呼吸运动，难以进行深呼吸、排痰和鼓肺；并发症多，术后恢复慢[6]。与开胸内固定相比较，VATS治疗MRF-HTX具有下述优势：创伤小；痛感弱，对呼吸运动影响小，便于患者呼吸、排痰和鼓肺；便于观察创面、胸腔脏器损伤及肺复张等情况；术中肌肉切断少或不切断，出血量小；并发症少，术后恢复快[7]。老年MRF-HTX患者多身体机能羸弱，手术带来的二次创伤常易给其机体带来较大的打击，影响患者预后[8]。VATS治疗MRF-HTX可有效减小二次创伤，有利于老年患者康复[9]。在本研究中，微创组各手术相关指标及术后并发症发生率等均小于开胸组，而且微创组肺功能恢复更快，提示VATS治疗老年MRF-HTX较开胸内固定更具优势。

伤害性刺激是引发疼痛的重要因素，伤害性刺激可引发机体疼痛因子异常改变，导致患者疼痛及降低机体免疫能力[10]。研究证明，缓解患者疼痛，可有效提升机体免疫能力，缓解炎性反应，避免发生感染等并发症[11]。外部创伤及手术创伤均为伤害性刺激，均可促进机体大量分泌疼痛因子，致使患者剧烈疼痛[12]。血清SP、5-HT、NE是机体重要的疼痛因子，可准确反映患者疼痛程度。SP为兴奋性神经肽，生成于胶质细胞及神经元，通常贮存于囊泡内，在受到刺激后释放入血，经G蛋白偶联受体介导突触传递，增强神经元细胞的敏感性，促进疼痛的产生及传递[13]。SP可促进释放谷氨酸参与疼痛传递[14]，还可增加神经支配区通透性，促进血浆蛋白外渗，诱发神经源性炎性反应，引发疼痛[15]。5-HT具有致痛、镇痛双重作用，位于外周的5-HT可致痛，位于中枢的5-HT具有镇痛作用。5-HT具有多种亚型，其亚型痛感作用于受体产生并传递疼痛[16]。研究证明，5-HT不但可通过激活伤害性感受器，还可促进脊髓及外周的相关受体传递疼痛信息[17]。与5-HT相同，NE也具有外周致痛、中枢镇痛双重作用[18]。NE作用于其相关受体，降低疼痛阈值引发疼痛[19]。资料显示，NE作用于其α1受体，经Gq蛋白介导，激活磷脂酰肌醇通道，诱发疼痛[20]。NE可经其β受体激活蛋白激酶A及腺苷酸环化酶路径引发或抑制疼痛[21]。在本研究中，术后7d，两组疼痛因子、炎性因子水平均较术前减小，且微创组疼痛因子、炎性因子水平均小于开胸组，说明VATS对老年MRF-HTX患者伤害性刺激弱，可有效避免疼痛因子的生成及释放，进而改善机体免疫，降低炎性反应。

总之，VATS应用于老年MRF-HTX患者具有创伤小，伤害性刺激弱等优势，可有效改善患者肺功能，减少疼痛因子及炎性因子，降低术后并发症发生率。