重度不稳定型胸腰椎骨折采用经伤椎椎弓根螺钉固定治疗的近期效果分析

王宏波，刘世学，汪代东，罗嘉全，张 震，彭 军

不稳定型胸腰椎骨折在临床上较为常见，是胸腰段脊柱在较大外力下引起的三柱损伤，临床治疗以后路邻近节段椎弓根螺钉固定，但患者易出现螺钉断裂、骨折复位失败等并发症，出现上述并发症的原因归于椎体前柱的稳定性较差[1]。为使前柱稳定性增加，临床采用前路重建、后路椎体成形术等。Fradet等[2]提出脊柱载荷评分系统(LSC)，认为胸腰椎骨折，LSC评分≤6分，无脱位时选择单纯后路手术，LSC评分≥7分时行前路手术；伴脱位时，LSC评分≥7分时予以前后路联合手术，LSC≤6分时予以单纯后路手术。然而患者行前路椎体次全切并发症多，风险高。为避免前路手术，同时使手术失败风险降低，有学者提出将后路手术的固定节段数增加[3]。生物力学研究证明，后路短节段固定联合伤锥置钉可使固定强度提高，维持椎体前柱高度[4]。目前临床上关于后路节段固定与伤椎置钉联合治疗胸腰椎骨折且LSC评分≥7分的报道较为鲜见。

临床资料

1 一般资料

笔者医院2016年3月—2017年3月收治重度不稳定型胸腰椎骨折患者82例，致伤原因为高处坠落伤、道路交通伤、重物砸伤等。纳入标准：(1)LSC评分≥7分的单节段胸腰椎骨折；(2)新鲜腰椎压缩性或爆裂骨折。排除标准：(1)LSC评分<7分；(2)患者不能配合随访评估；(3)多节段骨折；(4)胸腰椎骨折合并脱位；(5)合并有神经损伤；(6)原有脊柱后凸或脊柱侧凸畸形的胸腰椎骨折。根据治疗方式分为传统跨伤椎固定41例(跨伤椎组)与后路短节段经伤椎椎弓根螺钉固定41例(经伤椎组)。患者均知情同意，并经医院伦理委员会批准。经伤椎组中，男性21例，女性20例；年龄26～66岁，平均44.5岁；伤椎节段：T1212例、T114例，L115例,L210例；按Denis分型：A型16例，B型23例，D型1例，E型1例；LSC评分为1～6分，平均2.5分；合并高血压21例，糖尿病4例，冠心病4例。跨伤椎组中，男性22例，女性19例；年龄25～67岁，平均44.6岁；伤椎节段：T1213例，T115例，L113例，L210例；按Denis分型：A型16例，B型22例，D型2例，E型1例；LSC评分为1～5分，平均2.4分；合并高血压20例，糖尿病5例，冠心病6例。在年龄、性别、伤椎节段及LSC评分等资料上，两组患者不稳定性胸腰椎骨折比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 手术方法

患者予以气管插管全身麻醉，俯卧位，将肩部及骶部垫高，悬空腹部。取后路正中切口，使伤椎及上下各一椎体显露。伤椎进针点根据术前CT行模拟钉道选择，置钉前予探针探查钉道四壁确保螺钉位于伤椎椎弓内，将椎弓根螺钉置入，椎弓根钉尖端过伤椎椎体中心。将椎弓根钉常规置入伤椎上下椎体内。钛棒根据脊椎生理弧度预弯，钉棒放置后先将伤椎螺母拧紧。将上下位螺钉撑开，依次将上位螺母及中下位螺钉锁加压锁紧。跨伤椎组将椎弓根钉置入上、下邻椎，作撑开复位，其他操作与经伤椎组组相同。完成固定后，对复位及置钉情况进行透视观察，确认满意后，对伤口进行冲洗，放置引流管，将切口逐层关闭。术后48h内予以药物止痛及镇痛泵治疗，48～72h后将引流管拔除，术后10～12d拆线，术后1周行腰背肌锻炼，术后3周在使用支具的情况下适当下床活动，之后逐渐将支具去除进行活动。

3 观察指标

于术前术后1年时测量X线侧位片，以椎体前缘高度代表椎体高度，椎体正常高度为上下椎体高度平均值。伤椎相对高度为伤椎高度与其正常高度的比值的百分比，伤椎高度复位率为术后伤椎相对高度与术前高度的差值/100%与术前伤椎相对高度的差值[4]；伤椎相邻椎Cobb角：测量伤椎下位椎体下终板及上位椎体上终板间夹角，Cobb’角复位值=术后测量值-术前测量值。记录术前及末次随访时ODI评分及VAS[5]评分情况及手术相关指标。

4 统计学分析

结 果

1 治疗情况

两组患者均顺利完成手术，术后无切口愈合不良、无神经损伤、脑脊液漏等并发症。手术平均时间为60min，平均术中出血均250mL，经伤椎组手术时间及出血量明显高于跨伤椎组(P<0.05)，两组术后下地时间比较无显著差异性(P>0.05)。见表1。患者术后腰背部疼痛较术前明显减轻，术后第2天可翻身。术后随访1年，未发现伤椎矫正度明显丢失及断钉、螺钉松动、断杆等病例。见图1、2。

表1 两组患者手术时间及术中出血量比较

a b c

图1 患者男性，46岁，高处坠落伤。采用单向螺钉内固定技术治疗。a.术前侧位X线片;b.术后2周侧位X线片；c.术后12个月矢状位X线片

a b c d e f

图2 患者男性，49岁，高处坠落伤。采用单向螺钉椎弓根螺钉内固定技术治疗。a.术前横断面CT；b.术前冠状面CT；c.术前矢状面CT；d.术前X线片；e.术后2周侧位X线片；f.术后12个月侧位X线片

2 X线片测量结果

两组患者术前伤椎相对高度、伤椎相邻椎Cobb角比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后上述指标均显著改善，但经伤椎组伤椎复位率及Cobb角矫正度显著优于跨伤椎组(P<0.05)。见表2。

3 VAS评分及ODI评分对比

术前两组患者的VAS评分及ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1年两组患者上述指标显著降低，而经伤椎组降低幅度相比于跨伤椎组更明显(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者X线片测量结果比较

表3 两组患者VAS评分及ODI评分比较

讨 论

胸腰段位于活动度较大的腰椎及相对固定的胸椎交汇处，是应力集中的部位，在日常生活中容易发生损伤，后路短节段固定相比于较长节段固定因固定节段有所减少，可避免平背畸形问题，从而提高患者的生活质量，是治疗胸腰椎骨折的常用方法，但跨伤椎四螺钉固定方式随着临床应用的逐渐广泛，其并发症也日益凸显，导致患者痛苦增加。其常见的并发症有内固定松动或断裂，部分患者可出现矫正度和椎体高度的继发性丢失。研究指出[6]出现内固定松动或断裂等并发症主要与固定方式有关，具体有以下几方面：(1)悬挂效应，即中间椎趋于后移，上、下椎体前缘趋于靠近，这一现象可使内固定松动或断裂的风险增加，且将内固定取出后脊椎矫正度丢失现象明显[7]；(2)侧向不稳，抗旋转力不足，即四边形效应，对骨组织、韧带等的修复不利，而加用横联可解决此问题；(3)内固定承受负荷较大。

面对以上困境，近年来，有学者首次提出[8]，伤椎置钉技术，是在短节段固定基础上联合伤椎椎弓根螺钉置入方法，以协助复位及固定，是短节段固定治疗方法的一种。伤椎置钉技术的理论基础有几下几点：(1)能使内固定系统强度增强，有利于骨折愈合。Wang等[9]研究报道，在牛腰椎模型上行四钉和六钉固定发现，椎弓根螺钉置入中间椎体内的六钉固定方式抗屈曲能力增加48%，轴向承载能力增加160%，抗扭转能力增加38%。(2)改善应力分布，对受损椎体及椎间盘进行保护。研究发现[10]，在随访中，虽然跨伤椎固定的骨折椎体高度丢失少，但75%患者可出现迟发性后凸畸形，考虑与椎间隙发生塌陷有关，提示胸腰椎骨折后凸纠正的丢失多位于椎间隙、椎间盘部位，而非椎体的塌陷是脊柱的后凸形成的主要原因。张伟等[10]研究显示，腰椎段脊柱受到轴向压缩时，可导致终板中央的压力达93.5MPa，髓核压力明显增高，从而易诱发骨折。因此，胸腰段骨折后，保护受损的椎间盘不受过大轴向应力，对骨折后凸畸形复位的有积极意义。研究显示[11]，椎弓根螺钉置入伤椎后，伤椎的上位椎间盘内压在屈曲应力下升高明显，提示伤椎置钉能承担部分应力，从而起到保护受损椎体和椎间盘的作用。(3)协助骨折椎体复位。多数学者认为[12-14]，将椎弓根螺钉置入伤椎并配合连接棒，通过前推骨折椎骨，可使复位质量提高，对后凸畸形的矫正具有协助作用。将骨折椎的螺钉置入也可用于撬拔终板，协助复位。对于伤椎置钉技术的手术适应证，笔者总结如下：(1)骨折矢状面成角在30°以内，椎管内骨块占位<50%，伤椎压缩<50%；(2)伤椎至少一侧椎弓根完整；(3)椎体后纵韧带、纤维环、前纵韧带破损。禁忌证有以下几点：(1)椎弓体部骨折移位(此情况可使螺钉置入后失去夹持作用)；(2)骨折矢状面成角>30°，椎管内骨块占位>50%；(3)椎体中下部严重粉碎骨折；(4)陈旧性骨折(>2周)。对于重度不稳定胸腰椎骨折且LSC评分≥7分者，临床治疗往往需要行前后路联合手术，本研究中对此类患者采取短节段固定联合伤椎置钉技术治疗，结果显示，相比于跨伤椎组，伤椎置钉能更有效恢复骨折椎体高度，更好矫正节段后凸角度，差异有统计学意义，同时术后下地时间及VAS评分、ODI评分显著优于跨伤椎组(P<0.05)，且患者均未出现脊髓神经损伤，随访期间也未发现螺钉松动、断钉等现象，说明其安全性可靠，疗效确切。关于伤椎固定的置钉方式，椎体双侧后方中上缘正对椎弓根前方，从此处顺椎体双侧后方中上缘方向打入螺钉，能够获得较大的把持力，术中向下倾斜螺钉，螺纹会切割椎弓根下方皮质，导致椎弓根爆裂，倾斜角过大还会有损伤神经的风险。本文中按照标准体位，沿椎弓根将螺钉打入椎体中上部，未因进钉损伤神经根及椎弓根爆裂。但对于创伤骨折而言，普通骨水泥充填仅是骨替代，由于其异物反应和阻塞作用干扰骨折愈合，且骨水泥易渗漏进入椎管而导致并发症的发生，如肺栓塞，因此有条件的可采取椎管内骨移植，骨移植是一个较好的选择。研究指出[15]胸腰段骨折采取经伤椎椎弓根植骨联合伤椎椎弓根螺钉固定，能有效恢复伤椎高度，改善后凸角，疗效明显，且并发症少。

综上所述，重度不稳定型胸腰椎骨折采取后路短节段经伤椎椎弓根螺钉固定治疗，治疗效果确切，具有临床推广价值。