经后路椎体次全切除术联合椎间支撑植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折的疗效分析

徐寅强，刑顺民，方良勤，谭俊铭

脊柱由于存在生理弯曲，在暴力作用下T11～L2节段极易发生爆裂性骨折，治疗难度较大，术后并发症发生风险高[1-3]。严重胸腰椎爆裂性骨折若无前柱固定，术后发生断钉、短棒或后凸畸形的概率较高，往往需要前后路联合手术以解决三柱稳定性问题[4]，但也因此增加了手术本身带来的创伤[5]。经后路椎体次全切除术联合椎间支撑植骨可通过1个手术入路解决三柱稳定性问题，治疗严重胸腰椎爆裂性骨折效果显著，笔者科室于2014年开展此项术式，本研究为回顾性分析，旨在比较其与前后路联合手术的效果。

临床资料

1 一般资料

回顾性分析2015年1月—2017年12月笔者科室收治的单节段胸腰段椎体爆裂骨折患者60例，其中男性35例，女性25例；年龄25～51岁，平均37.4岁。致伤原因：高处坠落20例，道路交通事故21例，重物打击19例。伤椎节段：T1125例，T1215例，L113例，L27例。AO分型：A3型22例，B2型28例，C2型10例。Frankel神经功能分级：B级18例，C级29例，D级13例。纳入标准：(1)外伤史明确，患者受伤部位疼痛合并功能障碍；(2)累及三柱的单节段胸腰椎爆裂性骨折，脊柱载荷分享评分≥7分；(3)受伤至手术时间<15d；(4)患者对手术方案及可能出现的不良情况知情并签署同意书。排除标准：(1)合并可引发病理性骨折的疾病；(2)陈旧性骨折或受伤至手术时间大于15d；(3)合并手术禁忌证者。根据手术方式分为植骨术组和联合组各30例。植骨术组实施经后路椎体次全切除联合椎间支撑植骨术，联合组实施前后路联合手术。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

组别伤椎节段T11T12L1L2AO分型A3型B2型C2型Frankel神经功能分级B级C级D级植骨术组(n=30)138631212610146联合组(n=30)12774101648157t/χ20.3261.1530.334P值0.1030.0720.097

2 手术方法

2.1术前准备 所有患者入院后完善相关检查，给予心电监护、补液、吸氧等一般处理，冰袋冰敷患处，相关科室会诊后制定手术方案，术前3d开始预防性给予抗生素。

2.2手术方法 植骨术组：患者取俯卧位，腹部悬空，全麻插管。常规消毒，标记伤椎处为切口部位，待麻醉成功后作后正中切口，逐层切开至充分暴露伤椎及上下椎板、关节突等结构。于伤椎上下椎体植入4枚椎弓根螺钉，X线下确认位置满意后用连接棒临时固定一侧上下关节突，切除对侧伤椎上下关节突、上一椎体的下关节突以及下一椎体的上关节突，小心操作避免损伤神经根。沿伤椎侧后方向剥离骨膜至椎体前，填塞纱布1块。刮除伤椎上下椎间盘，将伤椎中间骨质逐步切除，仅保留伤椎前1/3和后部骨质。将移位至椎管内的骨折块下方切空至充分暴露与对侧椎弓根连接处，用骨刀将其切断。用神经剥离子将突入椎管内的骨块小心推进空腔后取出。之后用椎间撑开器将伤椎上下椎体撑开矫正脊柱序列，测量椎体间高度及脊柱曲度满意后，取型号合适的钛网(辛迪斯医疗器械有限公司)在C型臂X线机透视下放置于椎体中轴线上。将上下椎体横突及椎板去皮质化，于后外侧植骨，用量较小利用切除的椎体，较大取自体髂骨，最后植入连接棒。生理盐水反复冲洗切口，留置引流管后缝合皮肤。

联合组：全麻插管，首先选取俯卧位，后正中入路于伤椎上下椎体两侧椎弓根各植1枚螺钉，复位，安装横杆和连接杆，满意后关闭创口。选取右侧卧位，左侧切口到达伤椎，将腰动脉处理后依次切除伤椎上下椎间盘、后缘、椎管内椎间盘及骨块，保留伤椎前1/3和后部骨质，采用椎间撑开器把伤椎上下椎体撑开矫正脊柱序列，测量椎间高度和脊柱曲度满意后将钛网置于椎体中轴线上，将上下椎体的椎板及横突去皮质化，在小关节外侧和双侧横突之间把自体髂骨或由自体骨制备的髂骨条植入，最后在横突和椎弓根钉棒间放置余下的髂骨条，X线下满意后逐层缝合。

3 观察指标

(1)治疗一般情况：平均手术时间、平均术中出血量等；(2)术前，术后3、6个月时VAS评分和SF-36得分[6-7]；(3)术前，术后3、6个月时的Cobb角和椎体高度压缩率[8]。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者治疗一般情况比较

本组患者获得随访，随访方式为电话随访或来院随访，时间12～28个月，平均17.3个月。植骨术组平均手术时间、平均术中出血量、术后平均住院时间和平均骨折愈合时间均小于联合组(P<0.05)。术后部分患者出现切口感染、切口疝、脑脊液漏、植骨块移位和内固定失效，经对症处理或二次手术后均好转，植骨术组术后并发症总发生率高于联合组(P<0.05)。见表2、3。

2 两组患者VAS评分及SF-36评分比较

与术前相比，两组患者术后3、6个月时VAS评分和SF-36评分均有显著改善(P<0.05)。各时间点两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 两组患者Cobb角及椎体高度压缩率比较

与术前相比，两组患者术后3、6个月时Cobb角和椎体高度压缩率均有显著改善(P<0.05)。各时间点两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

典型病例见图1、2。

表2 两组患者治疗一般情况比较

表3 两组患者术后并发症比较(n)

表4 两组患者VAS评分及SF-36评分比较

表5 两组患者Cobb角及椎体高度压缩率比较

图1 患者男性，36岁，交通事故致腰背部疼痛伴活动障碍，L1椎体爆裂骨折，行经后路椎体次全切除联合椎间支撑植骨术，术后功能恢复良好。a. 术前X线侧位片;b.术前MSCT示L1爆裂性骨折;c.术后X线侧位片示生理曲度恢复满意;d.术后MSCT示内固定位置满意

图2 患者女性，32岁，交通事故致腰背部疼痛伴活动障碍，L2椎体爆裂性骨折，行经后路椎体次全切除联合椎间支撑植骨术，手术顺利，术后功能恢复良好。a.术前X线侧位片;b.术前横断面CT;c.术后1周侧位片;d.术后6个月侧位X线片

讨 论

胸腰段骨折往往发生在T11～L2节段，此段椎体构成人体正常生理弯曲，胸椎相对固定而腰椎活动较大，导致该部位成为脊柱骨折的好发部位[9-10]。高暴力作用下该处的脊柱骨折往往为累及三柱的严重爆裂性骨折，治疗难度较大[11]。椎弓根螺钉固定术是治疗椎体骨折较为成熟的手术方案，但单纯螺钉固定应用于爆裂性椎体骨折生物力学稳定性较差，术后椎体高度丢失情况严重，一旦压迫神经严重影响患者的生活质量[12]。研究证明，椎体次全切除术联合椎间支撑植骨可有效恢复椎体高度，提高脊柱的整体稳定性，但对于手术入路的选择仍存在争议[13]。前后联合入路操作可顺利完成神经减压，在重建脊柱解剖完整性方面也较容易，但术中出血多，损伤大，术后并发症情况严重。后路操作神经减压困难，对术者的要求较高，但具有创伤小、手术时间短、出血量少等优势，符合现代手术微创理念[14]。

本次研究中，植骨术组平均手术时间、平均术中出血量、术后平均住院时间和平均骨折愈合时间均小于联合组(P<0.05)。植骨术组术后并发症总发生率高于联合组(P<0.05)。术后3、6个月时两组患者VAS评分、SF-36评分、Cobb角和椎体高度压缩率差异均无统计学意义(P>0.05)，与何斌等[15]研究的结果一致。以上结果表明经后路椎体次全切除联合椎间支撑植骨治疗严重胸腰椎爆裂性骨折可通过1个手术入路及体位同期重建三柱稳定性，并很好地解决前后联合入路带来的组织损伤问题，继而降低术后并发症风险。对于手术体会，笔者认为应注意以下3点：(1)神经根周围静脉丛血供丰富，操作时应避免损伤，若无法避免，应在保护好椎体侧壁节段血管的情况下用双极电凝仔细处理静脉丛至出血停止；(2)钛网置入前应仔细测量上下终板间距等解剖学参数，确保误差<2mm，过长则放置困难，过短则无支撑效果；(3)本研究所选病例均为椎管占位小于40%的患者，神经减压较容易，但仍应在单侧椎弓根撑开后作临时固定，可避免减压过程中椎体不稳定造成医源性神经损伤。

综上所述，对于严重胸腰椎爆裂性骨折，经后路椎体次全切除术联合椎间支撑植骨疗效与前后路联合手术相当，手术创伤更小，值得推广。