疼痛性骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗分析：2755例回顾性研究

金怀剑，马晓媛，王 钟，刘 鹏，张 良，赵建华，陈 林，苏 楠

骨质疏松症(osteoporosis,OP)是我国社会老龄化之后所面临的严重公共卫生问题。OP最严重的后果是脆性骨折，而骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCFs)是脆性骨折中最常见的类型。随着人口老龄化，OVCFs发病率呈现增龄性增高[1]。OVCFs导致老年病人背痛，生活质量显著下降，病死率高[1-2]，需要积极干预以改善预后。目前OVCFs的治疗方式有非手术治疗、椎体强化治疗、开放手术，其中椎体强化治疗包括经皮穿刺椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)、经皮穿刺椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty, PKP)两种方式。但OVCFs治疗选择仍存在争议，尤其对非手术治疗重视不足，主要原因是认识不足、治疗方案未标准化[2-3]、高等级循证医学证据的缺乏[3]。以PVP为代表的椎体强化治疗，因起效快、创伤小、止痛效果明显，在临床普及后，导致非手术治疗的意义进一步被忽视。OVCFs开放手术因内固定容易失效、手术风险高，开放手术的意义也被“遗忘”。既往研究仅评价某种治疗方法的疗效[2,4-7]。笔者团队十余年治疗OVCFs的经验提示，根据病例特点进行个体化治疗OVCFs是更合理的选择。因此本研究回顾性分析大宗病例资料，重点关注各种治疗方案的结果与病例特点之间的相关性，旨在为OVCFs个体化诊疗策略提供参考依据。

资料与方法

1 一般资料

回顾性分析2010年1月1日—2017年12月31日陆军军医大学大坪医院OVCFs病例资料2 755例。所有患者均已获得双能X线骨密度仪腰椎(L1～L4)骨密度及全脊柱磁共振去脂相(magnetic resonance imaging-short tau inversion recovery,MRI-STIR)结果，明确诊断疼痛性OVCFs。

依托大坪医院“军字一号”电子病历管理系统，以ICD-9/ICD-10编码“椎体成形术”、“PVP”、“骨质疏松伴有病理性骨折”、“绝经后骨质疏松伴病理性骨折”、“绝经后骨质疏松伴腰椎骨折”、“绝经后骨折疏松伴胸椎骨折”实施病历检索，根据纳入标准及排除标准筛查病例。按照治疗方式分为非手术治疗组774例、椎体强化组2 070例(包括103例非手术治疗无效转入椎体强化组患者)和开放手术组14例。纳入标准：符合原发性或继发性骨质疏松诊断标准[8]；磁共振去脂像(short tau inversion recovery,STIR)符合新近椎体骨折或骨折未愈合。排除标准：哺乳期女性；感染、肿瘤导致的病理性骨折。

2 观察指标

性别、年龄、患者的基本信息(受教育程度)、病程、外伤史、椎体骨折史、椎体强化史。就诊时VAS评分，脊柱畸形情况，随访时间及疼痛变化情况(根据病历记录，背痛缓解不影响日常生活判定治疗有效或满意，否则为无效或不满意)。腰椎骨密度(L1～L4)结果。MRI影像用于评估椎体骨折节段、数量、MRI信号特点。

3 统计学分析

结 果

1 病例整体特点

符合研究标准病例主要为绝经后女性与老年男性，原发性OVCFs占92.12%(2 638例)，继发性骨质疏松所致椎体骨折占4.25%(117例)，类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)、天疱疮、肾病综合征、器官移植术后长期糖皮质激素治疗史是本组病例的继发性骨质疏松因素。男性592例，女性2 163例；年龄37～99岁，男性平均年龄(74.8±9.0)岁，女性平均年龄(71.3±8.5)岁，男性发病年龄显著晚于女性，差异有统计学意义(P<0.001)。男性骨密度(0.72±0.021) g/cm2，女性骨密度(0.61±0.051)g/cm2，男性骨密度显著高于女性骨密度，差异有统计学意义(P<0.001)。随着年龄增加发病率呈现上升趋势，各年龄段发病率详见表1。60～80岁OVCFs发病率最高，不同年龄段发病率比较差异有统计学意义(P<0.001)。2 086例(75.72%)患者无任何外伤即发生OVCFs，669例(24.28%)患者有不同程度的外伤史，且绝大多数为日常生活中的低能量外伤，各外伤占比见表1。病程2h～18个月，病程中位数12d。发病2周内、2～8周、8周以后就诊的比例分别为52.99%、42.98%和4.03%。发病2周内到医院就诊者受教育程度较高、治疗依从性好，有椎体强化史或症状较重者能早期就诊。2～8周就诊者，发病时无明确外伤史，且背痛轻微，症状进行性加重，院外治疗效果不佳。8周后才就诊者发病时背痛不影响日常生活，早期未引起重视，未抗骨质疏松治疗，此类患者多以驼背畸形进行性加重就诊，后期治疗依从性差。本研究共2 755例4 799个OVCFs，椎体骨折部位分布见图1，椎体骨折数1～5个，平均1.7个。57.14%的椎体骨折位于胸腰段(T10～L2)。38.04%(1 058例)患者存在不同程度的脊柱畸形，45.54%(1 255例)患者存在两个及多个椎体骨折。对本组病例磁共振T1WI、T2WI、STIR进行阅片，发现OVCFs磁共振影像可归纳为以下6种类型：(1)局限性信号：椎体信号改变小于1/3者，提示局部骨挫伤；(2)线性信号：与终板平行或近似平行的信号；(3)弥漫性信号：整个椎体均有信号改变；(4)液体征：T2WI、STIR椎体内局限性高信号；(5)混杂信号：STIR椎体高低信号混杂；(6)“夹心饼征”：STIR椎体内上、下为高信号改变，中间夹线性低信号影。

图1 4 799个OVCFs节段及数量分布图

2 治疗方案

非手术治疗方案：卧硬板床，给予非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)消炎镇痛，可佩戴支具下床活动。椎体强化方案：按标准手术操作施术：患者取俯卧位，C型臂X线机透视定位椎体骨折部位，局部浸润麻醉后经单侧或(和)双侧椎弓根穿刺并向肢体内注入骨水泥(3～5mL)。术后2h佩戴支具下床活动。

开放手术方案：全麻下经后路伤椎椎体次全切除、骨环支撑植骨、后凸畸形矫正、骨水泥强化钉道、椎弓根螺钉固定术。术后第2天佩戴支具下床活动，且持续佩戴至术后3个月。

抗骨质疏松治疗方案：综合经济状况、骨密度结果选择双膦酸盐或特立帕肽。腰椎骨密度T值-2.5～-3.5 SD选择阿伦磷酸纳(70mg)口服，每周1次；或唑来膦酸钠注射液5mg，静脉输注，每年1次。腰椎骨密度T值<-3.5SD建议使用特立帕肽20μg，皮下注射，每日1次。常规补充钙剂和维生素D：钙尔奇600mg/d；普通维生素D3(1200u)或阿法骨化醇0.5μg,每日1次。

3 非手术治疗组病例特点与临床效果(见表2)

非手术治疗组774例，男性190例，女性584例;年龄37～99岁，平均67.5;骨密度(0.69±0.087) g/cm2；VAS评分(6.07±0.83)分。671例(86.70%)初始VAS评分(5.81±0.56)分治疗3周～3个月(中位数6周)后，VAS评分(1.02±0.83)分，生活质量改善。男性、女性非手术治疗疗效差异无统计学意义(P=0.419)。具有以下特点的OVCFs患者非手术治疗疗效更优，差异有统计学意义(P<0.001)：年龄≤70岁、无外伤史、无PVP史、无脊柱畸形、病程短(8周以内)、单椎节骨折、MRI为局限性信号、轻中度疼痛(VAS评分≤6分)、骨密度[男性≥(0.76±0.068 )g/cm2，女性≥(0.71±0.054) g/cm2]。随访过程中，103例(13.30%)初始VAS评分(6.74±0.24)分，非手术治疗随访3～6周(中位数4周)后VAS评分(5.35±0.73)分，因背痛缓解不满意或加重转入椎体强化组。不论性别，年轻者非手术治疗疗效显著优于年长者(P<0.001)；骨密度高者非手术治疗疗效显著优于骨密度低者(P<0.001)。

4 椎体强化组特点与再骨折

椎体强化治疗2 070例，男性422例，女性1 648例；年龄54～94岁，平均75.8岁；骨密度(0.63±0.077) g/cm2；初始VAS评分(8.37±0.81)分。与非手术治疗组比较，年龄、骨密度、VAS评分等均有统计学差异(P<0.001)。年龄段、外伤史、脊柱畸形、病程、疼痛程度、椎体骨折数量，病例数及占比见表1。PVP或PKP术后即刻VAS评分(2.04±0.93)，2 037例(98.4%)患者术后即刻VAS评分≤2分，33例(1.6%)患者术后经对症治疗出院VAS评分≤2分。椎体强化治疗后1 357例规范抗骨质疏松治疗，其中选择促骨形成药物者占6.33%(131例)。本组病例中464例(16.84%)患者系再次椎体骨折, 其中182例(39.22%)进行规范抗骨质疏松治疗，282例(60.78%)未持续抗骨质疏松治疗。规范抗骨质疏松治疗组再骨折率显著低于未规范抗骨质疏松治疗组，差异有统计学意义(P<0.001)。且此类再骨折患者有多椎体骨折史、脊柱畸形、骨密度更低(0.56±0.040)g/cm2。

表1 2 755例OVCFs病例一般情况(n)

表2 774例非手术组背痛疗效比较(n)

5 开放手术组特点

开放手术组14例，男性2例，女性12例；年龄42～74岁，平均56.4岁。随访14～30个月，中位数16个月。2例女性、1例男性有明确的继发性骨质疏松因素，系中低能量损伤导致椎体骨折。本组患者因背痛合并脊髓/神经功能损害才就诊，脊柱局部后凸畸形、脊柱失稳，MRI示椎体爆裂导致椎管占位、脊髓或神经受压。11例使用抗骨吸收药，1例使用促骨形成药，1例使用序贯治疗，随访结果显示神经症状均显著改善，日常生活不受影响。1例因术后未规范抗骨质疏松治疗发生2次邻椎骨折行椎体强化治疗外，余均获得骨融合。

讨 论

目前OVCFs有非手术治疗、椎体强化术和开放手术三种治疗手段。对于OVCFs初诊患者，如何选择治疗方式，尚缺乏循证医学证据支持[3]。国内指南从症状与体征、影像学椎体压缩程度、脊柱稳定性、患者手术耐受能力等角度提出非手术治疗、椎体强化术、开放手术的适应证[9-10]，但未明确背痛程度、年龄、病程、外伤史、椎体强化史、MRI特点、椎体骨折数量、脊柱畸形等因素对治疗方案选择的影响。以PVP为代表的椎体强化术止痛效果好，自2001年引进国内后，在短短十几年中已获普及，但随之而来的问题在于该技术有被滥用的趋势，从而“遗忘”另外两项治疗方式的价值。本研究回顾经治的OVCFs病例资料，结果显示部分OVCFs病例采取非手术治疗是完全可行的；椎体强化短期效果肯定，术后需严格抗骨质疏松治疗；开放手术应严格把控手术指征。

国内外诊疗指南对OVCFs非手术治疗的人群选择尚不明确[3,9-11]。Tsujio等[4]回顾分析350例OVCFs非手术治疗的骨折椎体节段、责任椎受累区、T2WI特点，随访6个月发现13.5%的患者因胸腰段椎体骨折、椎体中柱受累、T2WI为局限性高信号或弥漫性低信号治疗失败。Ahn等[12]研究MRI信号特点对OVCFs椎体畸形进展及骨折预后的影响，发现T1WI为弥漫性低信号的OVCFs更容易出现椎体高度下降、脊柱畸形加重，而且出现椎体骨坏死，需要积极的外科干预，提示具有上述特点的患者不建议非手术治疗。Omi等[13]研究指出STIR为均质性高信号组、非线性低信号组的OVCFs非手术治疗成功率显著高于非均质高信号组、线性低信号组，该分类中的高信号组与本研究中弥漫性信号类似，而线性低信号组即本研究中提出的“夹心饼征”信号。然而，以上关于OVCFs非手术治疗的文献报道仅分析MRI其中一个序列信号特点，且上述文献对OVCFs的MRI信号特点分类表述不一致，忽视病程对MRI信号特点的影响[14]，给临床医师在制定治疗策略时造成困惑。此外，上述报道对OVCFs病例特点分析有限，未充分纳入年龄、外伤史、椎体强化史、脊柱畸形、病程、椎体骨折数量、骨密度、MRI信号特点与疼痛程度等数据。本研究充分考虑以上因素，对年龄≤70岁、无外伤史、无椎体强化史、无脊柱畸形、病程短(8周以内)、单椎体骨折、MRI为局限性信号、骨密度稍低[男性≥(0.76±0.068)g/cm2；女性≥(0.71±0.054)g/cm2]、轻中度疼痛的OVCFs患者,采取严格佩戴支具3个月、规范抗骨质疏松治疗的非手术方案，成功率达86.7%，且随访中无任何并发生症发生。继而对非手术治疗背痛缓解较差的103例患者，在非手术3～6周内转而采取了椎体强化治疗，避免因延误治疗给患者造成的精神或心理负担。Acarolu等[11]回顾基于循证医学证据的临床实践指南后也指出，对于OVCFs，无论非手术治疗、椎体强化治疗还是开放手术，三种治疗方式的临床预后相似，从经济学角度建议OVCFs经非手术治疗失败后再采取其他治疗方式。

椎体强化治疗OVCFs的止痛效果已获肯定[2,15]，本研究中，椎体强化术后即刻98.4%的患者VAS评分≤2分。本研究中少数椎体强化治疗患者有骨水泥在椎体前方、侧方或椎间渗漏，但均未见椎管内渗漏造成神经功能障碍、肺动脉栓塞等严重并发症，与手术医师精准、规范地实施手术操作相关。本研究椎体强化组有16.84%患者再次椎体骨折入院，显著低于Li等[5]报道的38%。OVCFs椎体强化治疗后再骨折高危因素有高龄、多椎体骨折史[16]、脊柱畸形[17]、低骨密度，也有学者指出责任椎注入骨水泥量大是邻椎骨折的危险因素[5]。有学者从脊柱生物力学角度指出椎体骨折史是再骨折的高危因素[18]。尽管本研究中强化组病例疼痛症状得到缓解，但未从根本上改变脊柱畸形导致的脊柱生物力学环境，椎体再骨折的危险因素未解除。此外，本组再骨折病例高龄(75.78±7.39岁)、骨密度更低(0.56±0.040 g/cm2)，并且有60.78%再骨折患者对骨质疏松认识较差，自觉经椎体强化后背痛缓解，治疗就已结束，未规范抗骨质疏松治疗，骨质疏松未能得到控制，椎体强度进一步降低，最终在诱因下造成了再骨折发生。Zou等[15]认为椎体强化未从根本上改变强化椎与邻近椎体界面的受力，指出邻椎骨折原因在于骨质疏松自然病程而非椎体强化本身。

笔者发现，随着年龄增长及骨质疏松的自然病程进展，骨质疏松性椎体塌陷(OVC)发生率随之增加，这类患者需要开放手术。但目前没有确切的文献报道OVC的发生率及需要开放手术的OVCFs患者比例。本研究显示，仅有0.51%的OVCFs患者因OVC后脊柱失稳合并脊髓或神经损伤进行手术治疗。周建伟等[6]报道，约有2～12%OVCFs患者出现脊柱后凸合并脊髓或神经损伤，需要及时开放手术。国内指南指出有神经压迫症状/体征或需截骨矫形的OVCFs及不适合微创手术的不稳定骨折，是开放手术的指征[9-10]。本研究对脊柱畸形合并脊髓/神经损伤、OVCFs后脊柱结构性失稳的14例患者采取经后路减压、畸形矫正、骨水泥强化钉道、椎弓根螺钉固定术，效果满意。笔者的经验是，术前应评估患者的心肺功能和手术耐受力，优化截骨设计；术中精准操作、骨水泥强化钉道，并使用较粗螺钉增加把持力；术后使用特立帕肽[7]、积极防治内科疾病是治疗的关键。需要强调的是，对于OVCFs患者无论非手术治疗、椎体强化治疗还是开放手术，均不能忽视对骨质疏松这一全身性代谢性骨病的治疗。规范的抗骨质疏松治疗，中止或逆转骨质疏松的自然病程，提高骨量、骨强度，才能从根本上有效地减少椎体骨折的发生[7，19]。

本研究的不足之处：(1)回顾性研究，初诊时决策治疗方案无完全统一标准，以最终选择的治疗方式进行分组，存在偏倚。然而，背痛剧烈的患者了解到创伤小且能迅速缓解疼痛的椎体强化技术后很难接受非手术治疗，这也是既往病例对照研究[12-13]病例数量少的主要原因；(2)根据病历资料，采用背痛缓解情况、背痛是否对日常生活影响作为治疗结果评价标准，缺乏骨折愈合的确切影像学依据；(3)受制于患者意愿及其经济能力，各治疗组内抗骨质疏松药物治疗不能持续全疗程；(4)本研究中非手术治疗组病例多为隐匿性单椎体骨折，该现象系临床医师治疗选择偏倚所致。研究中近50%的病例为跳跃性多椎体骨折，这是本研究未能分析不同治疗方案对不同部位椎体骨折(胸段、腰段)治疗效果的原因。

综上所述，年龄≤70岁、无外伤史、无椎体强化史、无脊柱畸形、病程短(2个月以内)、单椎节骨折、MRI为局限性信号、骨密度稍低 、轻中度疼痛的OVCFs患者,采取严格佩戴支具3个月、系统地抗骨质疏松治疗，成功率高，安全、经济。椎体强化止痛效果好，适用于无神经功能障碍、无脊柱失稳的OVCFs。椎体爆裂、神经/脊髓压迫、脊柱严重失稳患者则应尽早选择开放手术。