经跗骨窦间隙与传统L型入路治疗跟骨骨折的系统评价

袁宏谋 孙振国 朱佳俊 张治宇

跟骨骨折多见于青壮年，约85%的跟骨骨折累及距下关节面[1]，若早期处理不当，容易发生组织坏死，创伤性关节炎，关节僵硬等并发症[2]。目前临床上多采用切复内固定治疗跟骨骨折[3]。传统的外侧L型切口手术入路在术中显露关节面较困难，术后并发症的发生率较高，不利于快速康复[4-5]。而经跗骨窦间隙入路能够充分显露跟距关节面，在直视下完成复位，并可避免损伤腓肠肌支撑带及腓肠神经，减低并发症，有效解决传统入路的不足[6]。本文旨在通过Meta分析，评估经跗骨窦间隙入路的有效性和安全性，为临床工作提供循证医学的证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

研究类型：国内外已发表的比较经跗骨窦间隙入路与传统后外侧L型入路的研究，平均随访时间≥6个月，基线资料一致的所有随机对照试验（RCTs），限定检索语言为中文和英文。

评价指标：手术时间、术中失血量、术后Böhler角及Gissane角、骨折愈合时间及并发症发生率。

排除标准：（1）未公开发表的研究；（2）数据不完整；（3）合并其他疾病如肿瘤、感染等；（4）长期服用影响骨代谢、生长的药物。

1.2 文献检索

计算机检索2017年11月前CNKI、CBM、Pubmed、Web of science及Cochrane临床试验数据库等。中文检索词为“跟骨骨折”“传统后外侧L型切口入路”“跗骨窦间隙入路”“随机对照试验”；英文检索词为“calcaneal fracture”“traditional lateral L-type approach”“Sinus tarsi approach”“randomized controlled trial”。

1.3 文献数据筛选与质量评价

由2名研究者按照既定标准独立筛选文献，并提取数据资料。若意见不一致则讨论解决，或交于第3方裁定解决。提取的数据有基本信息、样本量、评价指标等。采用Cochrane手册对各研究进行质量评价。

1.4 统计学方法

应用RevMan5.3软件对数据进行分析。通过I2法对各研究进行同质性检验，若研究之间具有同质性（I2≤50%）则采用固定效应模型，若各研究结果之间不具有同质性（I2＞50%）则采用随机效应模型。综合效应量的检验采用置信区间法，95%CI的上下限均大于0或均小于0为差异具有统计学意义，95%CI包含0为差异无统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果

最初检索268篇相关文献，中文173篇，英文95篇，最终有8项研究纳入Meta分析，中文6篇，英文2篇，共609例患者。将经跗骨窦间隙入路设为研究组，传统后外侧L型切口入路设为对照组。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间及术中失血量 6项研究[1-2，4-7]对手术时间进行比较、4项研究[1-2，5-6]对术中失血量进行比较，各研究的异质性较大，采用随机效应模型。Meta分析示，两组手术时间、术中失血量比较有统计学差异，表明研究组创伤更小（图1、2）。

2.2.2 术后 Böhler角及 Gissane 角 5 项研究[1-3，5-6]对术后 Böhler角及Gissane角进行比较，各研究的异质性较大，采用随机效应模型。Meta分析示，两组术后Böhler角及Gissane角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2.3 骨折愈合时间 2项研究[2，5]对骨折愈合时间进行比较，各研究的异质性较大，采用随机效应模型。Meta分析示，两组骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

图1 两组手术时间的森林图

图2 两组术中失血量的森林图

图3 两组术后并发症发生情况的森林图

2.2.4 并发症发生情况 8项研究[1-8]对术后并发症情况进行比较，各研究的异质性较小，采用固定效应模型。Meta分析示，两组术后并发症比较有统计学差异，表明研究组术后并发症更少（图3）。

2.3 偏倚分析

利用术后并发症发生情况的漏斗图来分析是否存在发表偏倚，Meta分析示漏斗图两侧对称。

3 讨论

跟骨骨折手术目的主要是恢复跟骨形态，重建关节面，降低创伤性关节炎等并发症，更好的恢复跟骨功能[7]。由于微创技术及快速康复等理念普及[8-9]，临床医师对传统入路存在的弊端广为诟病，如软组织剥离范围大、跟距关节面显露困难，易发生皮瓣坏死，创伤性关节炎等[10-11]。而经跗骨窦间隙入路治疗跟骨骨折，符合当前推崇的微创理念而受到广泛认可与应用[12]。

经跗骨窦间隙入路对软组织剥离少，皮瓣血运影响小，可较好显露跟距关节面，有效降低并发症发生，符合四肢微创手术的要求[12-15]。庞渊等[16]研究结果表明经跗骨窦入路治疗跟骨骨折能较好的恢复跟骨正常结构和关节功能，具有出血少、并发症低的优点。束志勇等[17]研究发现微创跗骨窦入路切口更小，减少软组织剥离，有利于保护血运，具有微创治疗优势，足部功能恢复更好。马骏等[18]研究结果表明微创跗骨窦入路患者的切口愈合时间、住院时间更短，在跟骨骨折治疗中具有重要价值。

本次Meta分析全面评价了经跗骨窦间隙入路治疗跟骨骨折的有效性及安全性，结果提示经跗骨窦间隙入路创伤更小，治疗跟骨骨折具有微创优势，有利于患者术后快速康复。综上所述，经跗骨窦间隙入路治疗跟骨骨折，能够获得良好的治疗效果，手术安全性及有效性可靠。