冷冻辅助联合光动力疗法治疗皮肤寻常疣的疗效分析

潘延斌，谭美乐，杨猛，覃文飞，黄榆秀，蒙世豪，李建民

(广西医科大学第三附属医院皮肤科，广西 南宁 530031）

0 引言

寻常疣是由人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染引起的一种好发于面、手及足部等部位，较为常见的良性赘生物性皮肤病。在影响美观的同时还可能会导致皮肤功能障碍或疼痛，甚至会影响患者身心健康[1]。人β-防御素-2( human β-defensin-2，HBD-2) 是第一个在人体中被发现的可诱导性表达的防御素，对许多微生物，如细菌、真菌、病毒等均有很强的杀伤活性[2]，当其受到促炎症细胞因子和微生物等刺激后，其在组织中的表达迅速上调。

治疗寻常疣的方法主要有如下几种，分别是药物、物理疗法（激光、微波、冷冻）、放射性同位素治疗、自身免疫疗法等[3]，但以上方法相对难以准确掌握治疗疣的范围和深度。研究发现，5-氨基酮戊酸光动力疗法（5-aminolevulinicacid photodynamic therapy，5-ALA-PDT）是一种治疗皮肤性疾病的新疗法，特别在治疗光化性角化病、鲍温样丘疹病、扁平疣等相关皮肤性疾病方面，有简单、高效、低复发率、无明显痛苦及无并发症等突出的特点[4]。5-ALA-PDT 可有效杀死受感染的细胞，而邻近正常组织则不受任何影响[5]。但是有研究表明单纯使用5-ALA-PDT 对于疣体治疗的效果尚不完全，最终导致患者治疗周期长且费用增加[6]。

为探究治疗皮肤寻常疣更安全、有效的方法，本科采用液氮冷冻辅助联合光动力疗法治疗自2015年5 月至2018 年2 月收治的皮肤寻常疣，取得一定疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：①所有患者均经本科临床确诊；②所有患者均自愿接受5-ALA-PDT 及物理治疗，均阅读了受试需知并签署了书面知情同意书；③无激光、液氮冷冻与5-ALA-PDT 使用禁忌证；④选取患者均具有良好的治疗依从性；⑤治疗前1 周均未服用过光敏药物；⑥每例患者入选≤5 个疣体。排除标准：①已知患有皮肤光过敏症、卟啉症的患者；②已知对试验用药（卟啉类）及其化学结构类似药物有过敏史者；③患处并发有其他可能会影响疗效评价的疾病；④有严重的瘢痕体质、严重免疫功能低下者；⑤排除未按要求治疗及复诊者。⑥患有严重内脏疾病、怀孕、哺乳期妇女。选择我院皮肤科于2015 年5 月至2018 年2 月收治并符合纳入标准的皮肤寻常疣患者78 例（86 处疣体），将患者随机分为两组，实验组：42例患者（47个疣体），男23 例，女19 例，年龄12～35 岁，平均（25.6±10.3）岁，病程3～15 个月；对照组：36 例（39 个疣体），男20 例，女16 例，年龄15～40 岁，平均（24.8±11.7）岁，病程5～14 个月；所有患者就诊后随机分成观察组和对照组，两组患者在性别、年龄、病程、疣体数量、临床症状等方面差异无统计学意义（P＞0.05），均具有可比性。

1.2 试剂和仪器

光敏剂为外用盐酸氨酮戊酸散，商品名艾拉（上海复旦张江生物医药股份有限公司），液态温敏凝胶（上海复旦张江生物医药有限公司生产），照射仪采用欧美娜红光治疗仪，波长为（633±5.0）nm，能量密度126J/cm2。

1.3 治疗方法

对照组：36 例，用棉签沾取-196℃液态氮气对皮损进行涂按，皮损部位降温后发白。移走棉签待冷冻部位恢复正常皮肤颜色后再次重复操作一次，至此完成一次治疗，治疗一周后复查，如此连续治疗3 次，对于疣体清除不彻底的患者追加治疗疗程。冷冻时注意冻融次数，用于治疗的冷冻头应根据疣体大小选择，冷冻后一周减少治疗处皮肤沐浴，勿将水疱碰破，以免引起感染，冷冻部位结痂后，嘱患者禁忌用手剥离，勿搔抓，待其自然脱落，以免感染或疤痕形成。实验组：42 例，用对照组相同的方法即冷冻法先治疗，治疗至皮肤仅残留少量疣体或治疗处疣体完全脱落，在患者末次冷冻治疗后1 周时开始行5-ALA-PTD 治疗，连续治疗3 次，对于疣体清除不彻底的患者根据病情追加治疗疗程。外用5-ALA 配制成20%浓度的液态凝胶，避光环境下均匀涂抹在皮损及其周围1cm 以内的皮肤及黏膜上。黑色塑料薄膜封包3～4h 后用欧美娜红光治疗仪垂直照射，波长为（633±5.0）nm，能量密度126J/cm2，每一部位照射20min。治疗过程中患者使用护目镜，治疗结束后冷敷30min，嘱患者注意防晒，忌食辛辣刺激食物。两组疗程结束后4周判定疗效并随访3个月。

1.4 疗效评估标准[7]

以皮损清除率为指标，皮损清除率（%）=（治疗前皮损数目-治疗后皮损数目）/治疗前皮损数目×100%。痊愈：皮损清除率100%；显效：皮损清除率70%～99%；好转：皮损清除率20%～69%；无效：皮损清除率＜20%。皮损消退是指治疗前的皮肤损害完全消失，治疗后皮肤色泽同周围皮肤，无明显灰褐色色素。复发：为原皮损部位出现新生疣体。对两组痊愈患者分别在治疗后1、2、3 个月进行随访，以观察复发情况。

1.5 分别取寻常疣患者治疗前、治疗刚结束及治疗12 周后组织。

图1 免疫组化检测HBD-2

免疫组化检测HBD-2 结果判定：细胞胞质出现棕黄色颗粒为结果阳性细胞，不出现即为阴性。每张切片在光学显微镜的400×视野下均选取5 个不重叠的代表部位，用计算机图像分析仪测定平均灰密度值，对数据进行统计分析。见图1。

1.6 统计学分析

所有数据均经SPSS 18.0 统计软件进行分析。计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的组间采用t 检验，以α=0.05 为检验水准。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果皮损清除情况

连续治疗3 次后，治疗组和对照组的治疗疗效显著，实验组和对照组的疣体清除率分别为95.74%和76.92%，两组之间比较差异有统计学意义（χ2=5.18，P＜0.05）。

2.2 复发情况

78 例患者随访4 周、8 周、12 周后，实验组患者复发率分别为2.13%、4.26%、8.51%，而对照组相同时段的复发率分别为17.95%、20.51%、25.64%。两组间比较差异均有统计学意义（χ2=4.587，P＜0.05；χ2=4.014，P＜0.05；χ2=4.589，P＜0.05）。

2.3 不良反应

两组患者治疗时均有轻微刺痛及轻微的色素沉着，对照组不良反应发生率为10.64%（5 处），实验组不良反应发生率7.69%（3 处），差异无统计学意义（χ2=0.009，P＞0.05）。

2.4 两组患者的皮肤组织均可在基底层，在毛囊、皮脂腺、小汗腺及血管壁见到HBD-2 表达。在治疗前、治疗刚结束时两组患者皮损部位的HBD-2 的表达情况无明显差异，于治疗12 周后实验组皮损部位的HBD-2 表达低于对照组，且差异有统计学意义。见表1。

3 讨论

光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）是一种新型疾病治疗的手段，其以光或光敏剂或氧的相互作用为基础，最早运用于肿瘤的治疗[8]。借助某些特定的、具有靶向性作用的药物（光敏剂）进入患者体内是其理论基础，药物会动态浓集于体内生长异常的组织（如肿瘤、尖锐湿疣、鲜红斑痣、疣体等），经过一定波长光辐照，使其所摄入药物（光敏剂）发生光动力学以及酶化反应而产生单线态氧等活性氧物质，产生细胞毒性作用，使浓集于体内异常组织处细胞死亡，并由之造成细胞器损伤而破坏靶组织，最终达到治疗疾病目的[9]。研究发现病灶局部HPV 病毒载量降低的机制可能与ALA-PDT治疗后感染病毒的细胞凋亡、坏死和脱落有关[10]。国内外均有研究报导ALA-PDT 治疗皮肤寻常疣可有效缩短病程[11]。

5-ALA 是体内血红素合成过程中的前体物，在细胞内可转化为光敏性的原卟啉Ⅸ。正常情况下，因体内所含5-ALA 量少并不会产生光敏作用。病灶区域被敷上大量外源性5-ALA 后，5-ALA 可选择性地进入那些被HPV 病毒感染且增生异常活跃的细胞中，转化为具有光敏作用的原卟啉Ⅸ，经过特定波长的光照射后，被HPV 感染的组织会坏死、凋亡，但正常细胞不受影响[12]。5-ALA-PDT 治疗HPV 感染的相关皮肤病，因其复发率低、安全性高，近年广被选用治疗皮肤相关性疾病。

本次研究观察到，连续治疗3 次后，实验组疣体清除率为95.74%，显著高于对照组的76.92%（P＜0.05）；实验组与对照组治疗过程中不良反应发生率分别为10.64%和7.69%，两组之间比较无明显差异；实验组随访第4、8、12 周的复发率分别为2.13%、4.26%、8.51%，而对照组相同时段的复发率分别为17.95%、20.51%、25.64%，两组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。这与吴文雅等人[13]研究结果所证实的冷冻法辅助联合5-ALA-PDT 较单纯液氮冷冻法对于疣体的治愈率高，复发率低的结论一致。两组患者治疗前、治疗刚结束时皮损部位的HBD-2 的表达情况无明显差异，于治疗12 周后液氮冷冻辅助联合光动力疗法组的HBD-2 的表达要低于单纯液氮冷冻治疗组，且差异有统计学意义。经过临床观察证明，用冷冻法辅助联合5-ALA-PDT 治疗皮肤寻常疣，能在较短的时间内清除大量的疣体组织，并通过对皮肤组织中HBD-2 表达情况推测其对HPV 的清除效果更佳，这与刘杰[14]等人研究得出的冷冻法辅助联合5-ALA-PDT 治疗后患者皮肤组织检测的HPV 阳性率较单纯液氮冷冻法明显降低的实验结果相一致。因此联合的治疗方法也将是未来治疗一些难治性、多发性疣体的趋势。

综上所述：液氮冷冻辅助联合光动力疗法治疗皮肤寻常疣的疗效确切，具有疣体清除率及临床治愈率高、复发率低的优势，临床上值得推广应用。

表1 两组间HBD-2 的平均灰密度值的比较

表1 两组间HBD-2 的平均灰密度值的比较

实验组 42 135.519±12.113 112.565±10.530 90.433±9.320对照组 36 138.725±14.232 115.873±12.421 102.752±10.335 t 值 1.075 1.273 5.533 P 值 0.285 0.2068 ＜0.001