微创臭氧治疗腰椎间盘突出症的疗效评价

尤一新，王楚

（1.东莞市樟木头镇石新医院内科，广东东莞523631；茂名市人民医院）

腰椎间盘突出症（LDH）临床症状的表现形式多种多样［1］，通常表现为一侧或双侧下肢疼痛。部分患者合并有马尾神经综合征［2］。临床上根据患者的病情，通常采用一侧或双侧局部椎板切除术［3］。然而，传统的开放性手术会导致创伤和大量出血，而且还会对正常组织结构造成伤害，包括肌肉、韧带、筋膜和椎骨等［5］。在某些情况下，会导致严重的并发症。随着现代医疗设施和技术的进步和创新，许多先进的微创技术开始用于治疗LDH［5］。采用微创技术通过椎间孔进行医用臭氧注射术，取得了满意的效果，且并发症少，为治疗LDH提供了新的手段。本研究将微创医用臭氧注射技术用于治疗我院LDH患者，评估其临床疗效和安全性，并且与传统治疗方法相比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年7月至2015年12月我院收治的57例LDH患者，其中男32例，女25例，年龄35～4岁，平均年龄 （56.8±11.5）岁，其中≥65岁3例；病程1年以上，平均病程（2.6±0.7） 年，其中病程≥10年 28例。所有患者均接受了CT和MRI影像学检查。其中，37例患者选择接受微创医用臭氧注射技术治疗为观察组，20例患者接受传统保守治疗为对照组。2组患者的性别、年龄、病程、治疗前VAS评分、JOA评分差异均无统计学意义，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 2组患者的一般临床特征比较

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：（1）一侧或双侧下肢疼痛，合并腰痛；（2）明显的神经根症状；（3）在CT或MRI下发现的LDH，并且与临床表现一致。排除标准：（1）手术后复发患者；（2）脊柱骨折、畸形、炎症和肿瘤患者；（3）凝血功能障碍患者；（4）精神或心理疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 微创医用臭氧注射 观察组患者行俯卧位，在C型臂X线机辅助下，对椎间盘病变位置进行定位。脊柱后方正中线附近10 cm左右范围内与突出节段水平点位穿刺位置，铺洞布行常规消毒处理，本次手术使用1%的利多卡因行局部浸润麻醉，随后以18号专用的内部穿刺针对病变椎间盘中央行穿刺操作，注意应将穿刺针与身体面保持30度的穿刺角度。穿刺成功后使用一次性无菌注射器抽取浓度为40 μg∕ml的臭氧(山东淄博2008Ⅲ类臭氧发生仪)20 ml，在穿刺针辅助下将其注射入患者椎间盘内；然后再抽取 10 ml浓度为 25 μg∕ml的臭氧注射于椎体后缘椎间孔位置，并且将2 ml浓度为2%的利多卡因，2 mg地塞米松注射入椎间孔位置，注意穿刺针拔除时需匀速，针孔位置用无菌纱布处理完毕，手术结束。需静卧1 d，期间使用20%甘露醇125 ml静脉滴注，1次∕d，连续3 d。

1.3.2 保守治疗 患者行平卧位休息，在休息期间使用牵引、按摩或者药物等多种非手术保守治疗。（1）牵引干预方案。本次在腰椎电动牵引床完成牵引操作，牵引前患者需排便，采取仰卧位行固定操作，打开开关后行牵引处理，牵引最初力量设定为患者体重的50%，随着牵引时间的不断提升，将牵引力度提升，但是牵引力不得超过患者自身体重。注意牵引力度循序渐进逐步加大，如果患者出现疼痛或者无法承受的力度需要立刻停止。治疗中一般需要持续牵引，时间以半小时为宜，1次∕d，7 d为一个疗程。（2）手法按摩方案，患者在牵引完成后，需要俯卧在操作台上，依照患者实际情况对委中、承山、环跳、肾俞、阿是穴等穴位进行按压，并结合揉法、滚法、按法、拍法对包括上述穴位及腰背部肌肉治疗，每次治疗20 min，可以改善局部血液循环，促进炎性渗出物的吸收，降低肌肉张力，松解粘连，缓解痉挛，增宽椎间隙，增大椎间孔，使解剖位置恢复正常，促进自我恢复。药物治疗：采用脱水疗法，予20%甘露醇125 ml静脉滴注，2次∕d，3 d后改为1次∕d，再治疗4 d为1个疗程，肾功能不全者需慎用。还可对症处理，对疼痛剧烈者可采用镇静镇痛药物。如干预30 d无明显好转或者出现病情加重时必须改行手术治疗。

1.4 评价指标 采用视觉模拟评分量表（VAS）、日本骨科协会（JOA）评分、改良MacNab评分［6］方法进行评估。在术后至少1年，对所有病例进行了后续评估。在术后3个月、1年、末次随访时对患者进行电话和临床随访，记录VAS、JOA评分、改良MacNab评分。JOA评分总评分0～29分，分数越低表明功能障碍越明显。改良MacNab评分：优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，其中计数资料比较采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术前、术后3个月、术后1年以及末次随访时的VAS和JOA评分比较 与治疗前比较，2组患者治疗后3个月、1年以及末次随访的VAS和JOA评分均明显改善（P＜0.05）。观察组患者术后3个月、1年以及末次随访的VAS评分明显低于同一时间点的对照组，JOA评分明显高于同一时间点的对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者术后3个月、术后1年、末次随访时VAS评分、JOA评分比较

2.2 2组患者术后疗效比较 2组患者术后3个月、术后1年总有效率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；2组患者末次随访时比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组患者术后3个月、术后1年、末次随访时改良MacNab评分比较

2.3 并发症 2组均未发生血管、神经损伤等严重并发症。

3 讨论

LDH是指腰椎间盘退行性变引起髓核突出压迫神经而导致的一系列临床症状，包括腰痛、单侧或双侧下肢麻木和疼痛。其发生部位最多的是在L4-5和L5-S1段，95%的LDH发生在上述2个节段。LDH主要原因是基于腰椎间盘退行性变，严重影响中老年人的生活质量［7］。

臭氧是氧的同素异形体，常温常压下不稳定，可自行分解为氧气。臭氧具有极强的氧化能力和极高的还原电位，具有杀菌、抗病毒、消炎、镇痛及免疫调节等生物学效应［8］。臭氧治疗LDH的主要机制：（1）氧化蛋白多糖,增强糖酵解。在间盘内髓核中蛋白多糖的含量最高,达髓核干重的40%～60%,臭氧对椎间盘髓核组织的糖蛋白特异性氧化，从而分解蛋白多糖,使椎间盘内渗透压降低，髓核脱水萎缩,体积缩小,从而解除对神经根的压迫［9］。（2）破坏髓核细胞，使髓核基质纤维化。臭氧能破坏细胞膜的不饱和脂肪酸和其他功能蛋白基团，从而改变细胞膜的通透性。髓核细胞的破坏使蛋白多糖的合成及分泌减少。（3）消炎及镇痛作用。臭氧使髓核萎缩降低其对神经根的压迫，减轻炎症反应。突出的髓核本身是一种“异物”，可激发免疫反应，臭氧特异性氧化蛋白多糖消除了免疫源性物质，还能对突出髓核引起的神经根化学性炎症及免疫性炎症产生消融作用，并通过抑制前列腺素的合成及致痛物质的释放产生镇痛作用［10］。臭氧注射术治疗LDH作为目前新型微创干预措施，操作精确，具有非常理想的可控性与有效性，该种治疗方式在国外的临床应用已经成熟，但这个技术本院尚未广泛推广。臭氧治疗LDH的原理有以下几种看法:（1）利用臭氧强氧化作用，使髓核固缩，消除对神经根的压迫；（2）臭氧拮抗炎症作用，达到抗炎的目的；（3）通过臭氧灭活炎性介质，起到镇痛作用［11］。臭氧能氧化分解髓核内蛋白多糖、特异性氧化或破坏髓核结构，使椎间盘体积回缩，突出物还纳，随时间的延长髓核对神经根的压迫症状减轻或消失，从而解除对神经根的压迫，消除突出物对神经根的刺激［12-13］。本研究结果显示，与同一时间点的对照组患者相比较，观察组患者术后3个月、1年及末次随访的VAS评分明显降低，JOA评分明显升高；术后3个月、1年总有效率均明显高于对照组，2组患者均未发生血管、神经损伤等严重并发症。提示与传统的保守治疗技术相比较，采用微创医用臭氧注射治疗能够取得更好的效果。

综上所述，与传统的保守治疗相比较，采用微创医用臭氧注射治疗LDH效果理想，操作中对患者创伤小，具有较高的安全性，术后并发症少，可在临床上推广应用。