颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄性缺血性脑血管病的临床效果

李航，文远超，熊波，熊严全

（贵州省遵义市第一人民医院脑血管外科，贵州 遵义 563000）

缺血性脑血管病发病率高，其病理机制复杂，临床危害性极大，且患者预后较差［1］。其中，颈动脉狭窄引起脑部血液供应不足，导致大脑缺血、缺氧，是引发缺血性脑血管病的主要原因之一［2］。由于我国人口老龄化进程加快及人们生活方式改变，颈动脉狭窄性缺血性脑血管病发生率近年来明显上升，且有向年轻化发展趋势，已成为严重公共卫生问题之一［3］。如何有效治疗颈动脉狭窄性缺血性脑血管病一直是临床研究热点。目前，临床治疗颈动脉狭窄性缺血性脑血管病手段较多，其中手术效果较好，而手术方式的选择至关重要［4］。颈动脉支架植入术能扩张狭窄的颈动脉，降低因颈动脉闭塞而发生缺血性脑血管病的风险［5］。但是颈动脉支架植入术治疗也存在并发脑出血、支架内血栓形成等风险［6］。本研究探讨了颈动脉支架植入术在颈动脉狭窄性缺血性脑血管病治疗中的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年8月至2017年12月遵义市第一人民医院收治的颈动脉狭窄性缺血性脑血管病患者82例为研究对象，随机数字表法分为观察组和对照组，各41例。观察组患者中，男 24例，女 17例；年龄 46～79岁，平均（64.29±5.17）岁；临床表现：23例为脑梗死，18例短暂性脑缺血发作；颈动脉狭窄程度为50%～86%，平均（71.53±8.14）%。对照组患者中，男23例，女18例；年龄45～77岁，平均（64.51±5.22）岁；临床表现：24例脑梗死，17例短暂性脑缺血发作；颈动脉狭窄程度为52%～89%，平均（72.61±8.12）%。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经医院伦理委员会审查并批准。

1.2 纳入标准 （1）符合颈动脉狭窄性缺血性脑血管病诊断标准［1］；（2）手术指征明确；（3）有脑缺血症状且颈动脉狭窄程度≥50%；（4）意识清楚，可完成相关量表测试；（5）对本研究知情且同意。

1.3 排除标准 （1）伴有出血性脑血管疾病；（2）凝血功能障碍患者；（3）严重出血倾向患者；（4）重要脏器严重功能不全者；（5）高血压、糖尿病未控制者；（6）有颅脑手术史者；（7）动脉完全闭塞者；（8）自身免疫性疾病患者。

1.4 方法 观察组行颈动脉支架植入术治疗，术前3 d口服氯吡格雷（河南新帅克制药股份有限公司；国药准字 H20123116），75 mg∕次，1次∕d；阿司匹林（江苏平光制药有限责任公司；国药准字 H32025901），100 mg∕次，1次∕d。局麻后经右股动脉穿刺，置入动脉鞘，静脉注射5 000 IU肝素行全身肝素化处理，完成DSA全脑血管造影，明确动脉狭窄位置、程度及缺血区域侧支循环等。在导丝与路径图引导下，引入导引导管，在病变位置靠近心端固定。沿导引导管，将血栓保护装置（Pmxis血栓保护系统，St.Jude Medical公司）送入，确认对位良好后，将保护伞打开，沿保护伞导丝，将不可脱球囊送入颈动脉狭窄位置，将狭窄部位覆盖后进行球囊预扩。选择自膨胀式支架（EV3外周自膨式支架系统，美国ev3公司生产），通过导丝引导，在血管狭窄处放置，明确支架位置后释放，使其同血管壁紧密连接，复查造影确认扩张满意后，收回保护伞。对照组行颈动脉内膜切除术治疗，患者行全身麻醉，取皮肤直切口，沿胸锁乳突肌前缘行进，将颈动脉分叉部位予以明确后，依次对皮肤、黏膜各层组织予以分离，静脉注射5 000 IU肝素行全身肝素化处理，将颈动脉剪开直至狭窄处上端，对斑块予以探查及剥离，采用肝素盐水冲洗，常规术后处理，关闭切口。2组患者术后均服用氯吡格雷75 mg∕d，阿司匹林100 mg∕d，持续3个月。3个月后停用氯吡格雷。

1.5 观察指标 （1）分别于手术前、手术后7 d对患者实施DSA全脑血管造影检查，对颈动脉狭窄情况予以了解，狭窄程度计算公式：狭窄程度=（狭窄远端管径-狭窄处管径）∕狭窄远端管径×100%；并行CT灌注成像检查，对患者术侧脑血流量予以测定。（2）分别于手术前、手术后1个月采用日常生活能力量表（ADL）［2］及美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）［3］对患者神经功能予以评估，ADL量表共包含14个条目，分值范围14～56分，分值与神经功能缺损程度呈正相关；NIHSS量表共包含15个条目，分值范围0～42分，分值越高，提示神经功能缺损越严重。（3）观察2组患者术后并发症发生情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果比较 2组患者术前颈动脉狭窄程度与脑血流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后均有显著改善。观察组术后7 d颈动脉狭窄程度显著低于对照组，脑血流量显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组患者手术前后颈动脉狭窄程度及脑血流量对比（±s）

表1 2组患者手术前后颈动脉狭窄程度及脑血流量对比（±s）

注：与同组术前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05

术后7 d 37.16±5.151）43.84±5.231）2）组别对照组观察组n 41 41颈动脉狭窄程度（%）术前72.61±8.12 71.53±8.14术后7 d 30.09±5.411）19.97±4.081）2）脑血流量［ml/（100 g·min）］术前30.87±5.09 30.93±5.06

2.2 神经功能比较 2组患者术前神经功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后均有显著改善。术后1个月，观察组ADL及NIHSS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者手术前后ADL及NIHSS评分比较（±s）

表2 2组患者手术前后ADL及NIHSS评分比较（±s）

注：与同组术前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05

术后1个月6.83±0.981）4.28±0.751）2）组别对照组观察组n 41 41 ADL评分（分）术前23.51±3.67 23.58±3.61术后1个月19.89±2.781）16.31±2.741）2）NIHSS评分（分）术前13.69±2.54 13.73±2.58

2.3 并发症发生率 观察组术后并发症发生率为7.32%，与对照组（24.39%）比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组患者术后并发症发生率比较［n（%）］

3 讨论

缺血性脑血管病在临床中较为常见，具有较高发生率、致残率、复发率及病死率，对患者健康及生命有严重危害。脑组织供血血管出现血流动力异常或管壁病变，血流持续或短暂减少，造成脑组织缺血缺氧性坏死，从而导致该症发生［7］。颈动脉狭窄是造成缺血性脑血管病主要原因，当颈动脉狭窄程度超过50%时。可引起血流动力学障碍，血管远端血流量明显减少［8］。对于颈动脉狭窄性缺血性脑血管病，应及时采取有效方法予以治疗，避免出现不可逆脑损伤。

颈动脉狭窄可引起严重缺血性脑血管病。目前治疗颈动脉狭窄性缺血性脑血管病方法主要包括保守治疗及手术治疗，在临床中应当根据患者具体病型及适应证选择治疗方案［9］。保守治疗起效较慢，且较多患者对药物敏感性较差，因此较难达到满意治疗效果。有报道表明，随着影像学、材料科学以及导管技术不断发展，血管介入技术在脑血管病治疗中得到广泛运用，为缺血性脑血管病治疗提供了新途径［10-12］。研究表明，介入方法治疗颈动脉狭窄性缺血性脑血管病不仅疗效确切，且能降低脑血管事件发生的风险，术后复发率及病死率低，对改善患者预后有积极意义［13-15］。随着血管内介入治疗的发展，颈动脉支架植入术成为治疗颈动脉狭窄性缺血性脑血管病的重要措施之一。临床颈动脉内膜剥脱术的应用较多，但对部分高位颈椎水平的颈动脉狭窄的手术风险较高，应用有限［16］。近年来的颈动脉支架植入术则有效降低了患者手术创伤，同时脑保护装置的启动大大提高了手术安全性［17］。研究表明，两种手术治疗颈动脉狭窄性缺血性脑血管病的疗效相当［18］。颈动脉支架植入术可通过在血管内放置支架，起到血管重建作用。这可能与颈动脉支架植入术可有效解除或缓解患者颈动脉狭窄，实现供血区再灌注，从而改善大脑缺血、缺氧症状，具有显著治疗效果［19］。本研究中，观察组术后颈动脉狭窄程度及脑血流量改善情况明显优于对照组，进一步证实颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄性缺血性脑血管病有确切疗效。颈动脉狭窄性缺血性脑血管病可造成脑组织血氧供给不足，引起神经功能损伤，因此促进患者神经功能恢复，是该症治疗目的之一。本研究显示，观察组术后1个月ADL及NIHSS评分明显低于对照组，提示颈动脉支架植入术可通过缓解动脉狭窄，使脑血流量增加，起到脑组织保护作用，从而改善患者神经功能。

研究表明，颈动脉支架植入术同颈动脉内膜切除术等传统手术方法比较，创伤更小，安全性更高［20］。本研究中，观察组术后并发症发生率明显较对照组低，表明颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄性缺血性脑血管病安全性良好。但在颈动脉支架植入过程中，应注意以下几点：（1）术者需具备丰富临床经验，熟练掌握操作技巧；如手术过程中支架释放的位置是否恰当直接关系到手术的成败，因此，术者必须具有丰富的手术经验，对局部的解剖结构有较深刻的了解，且手术过程必须详细了解狭窄部位的情况，以保证手术的临床疗效［21］。（2）根据动脉狭窄程度进行扩张，对于严重狭窄者不应过于追求影像学完美，避免出现再灌注损伤。（3）应选择较软且柔和的植入支架，避免造成血管损伤。在术后除了常规抗凝、抗血小板聚集外，还应密切观察患者的神经系统症状，一旦发现失语、肢体乏力等症状，应立即完善相关影像学检查，明确临床诊断，及早干预，以避免脑组织发生不可逆的损伤。（4）颈动脉支架植入术后常见的并发症还包括脑出血、脑过度灌注综合征、颈动脉再狭窄等，这要求专科医生术后应密切关注患者的病情变化，及早干预，提高手术的安全性。如术前严格抗血小板治疗及术中肝素化抗凝可最大限度降低颈动脉支架植入术并发症发生风险［22］。