基于信息技术的医院医保闭环式管理

钱艳艳

【摘 要】在新医改背景下，医院内部传统的医保管理模式，已经很难满足当下医院发展的需求以及群众的诉求。因此在信息技术不断完善的今天，促进医院医保闭环式管理效果的实现，不仅能够缓解医院的管理压力，还能节省医院日常开支，实现预期的业绩，使医院监管和评估工作可以进一步落实，促进医疗事业的发展和进步。本文主要研究基于信息技术的医院医保闭环式管理措施。

【关键词】信息技术;医院建设;医保;闭环式管理

【中图分类号】 R74

【文献标识码】 B【文章编号】 1672-3783（2019）03-03-282-01

前言：随着我国医疗卫生改革体系的建立和完善，各地区的医保业务量也逐渐上升，其收入甚至已经成为很多医院的主要经济来源。但是，个人或者商业医保的支付，考察的是医院提供医保的质量，而医院在发展的过程中也面临着医保拒付的问题。因此，依托现代信息技术，对医院医保管理方式进行改革，促进闭环式医保管理模式的应用，可以大大降低这些担心和顾虑，使各项管理流程更加清晰化和透明化，为医保事业的发展提供动力。

1 医院推行医保闭环式管理的定义和重要性

1.1 医院推行医保闭环式管理的定义 在医院的医保管理中推行闭环式管理机制，主要的目标就是有效降低医保拒付的风险和概率，并稳步提升医院的经济效益。因此，根据医院自身经营发展的实力，对医保领域等相关概念进行改革和完善，并对医保管理中的各个流程和细节问题进行重新的划分和定义，使各项医保工作能够有效落实并积极协调，从而提升医院总体管理水平。在实际的工作中既要关注医院医保管理形式的改革，同时也应该促进闭环式管理机制与新医改政策的有效对接，从医院管理、服务管理、财务管理以及基础管理等多项内容出发，为医保管理提供依据的同时，发挥管理系统的信息化和有效性，使部分医保信息可以做到即时共享，从而提升医院医保管理工作的科学性。

1.2 医院实行医保闭环式管理的重要性 随着新醫保的改革，虽然医院的医保管理工作已经稳步提升了一个台阶，各项管理职能也能够得到有效监督，但是由于自身条件的限制以及质量管控不过关等问题，医院在服务开展和信息化建设等方面依然存在严重问题，为医保管理工作的实行带来困难。具体来讲首先，传统医院医保管理模式与新医改政策存在脱节的情况，难以积极协调并配合医院其他各项管理工作的运行，如医护科、护理科以及药学科等工作职能存在交叉作业的情况，大大影响了管理者的意见判断和管理机制的运行效率。其次，医院医保管理工作当前大多都是不受控的开环管理状态，用药和设备耗材存在浪费的情况。因此，在信息技术下推动医院医保闭环式管理模式的建立，可以大大改善以上问题，为医院医保事业的建设和发展提供依据[1]。

2 基于信息技术的医院医保闭环式管理方法分析

2.1 门诊 首先针对工作目标和医保政策来讲。在实际的医保管理中要求医院认真核对患者的身份信息，在对其进行针对性救助的情况下保证合理收费，防止出现舞弊等问题。在费用结算的当面，医保经办以及相关管理单位需要对医院门诊的处方进行有效核实，防止院方收取违规费用。同时，伴随着医疗智能化系统的应用和实行，面对与日俱增的门诊数量，医院本身的医保管理部门也应该对医生在就诊方面的记账和开放等信息进行优化管理和控制，提升医院运行效率的同时，也要保障患者的合法权益。

其次针对业务流程方面。在读卡的时候需要对就诊人员进行必要的违规信息提示，以提升其风险的防范能力。在提交处方和开处方的过程中，则需要提示就诊人员各类药物的使用范围和使用剂量等，提升其信息的读取能力。在记账的过程中针对不同的诊断证明需要做出不同的账务调整，保证账务内容的针对性和合理性。

最后针对管理流程方面。在对基础字典进行维护的时候，需要对病例类型进行分类和检查，对于每日的新增病类项目是否要纳入字典中进行有效维护，从而提升字典的功能性和有效性。针对患者违规的行为也应该记录到字典当中，由专门的医保机构进行是否构成违规行为的判断，防止医闹事故的发生。在点评处方的时候，管理者也应该将每天发现的问题反馈到问诊医生处，保证权责清晰提升医院医保工作的管理质量。

2.2 住院 首先针对工作目标和医保政策方面。在实际进行医疗管理的过程中，对住院患者的身份信息和病症信息进行有效的监督和维护，保证其诊疗行为的有效性，在合理收费的前提下有效控制费用的满足和过分增长。在费用结算的时候，以医保经办机构为主的监督单位也需要对患者的病例进行核实，督促患者拒付违规费用。除此之外，相关部门还应该积极引导临床科室在病例、费用和诊疗等方面的监督，减少违规操作现象的发生，保证患者合理使用医保基金，从而保障医院和患者之间关系的稳定性[2]。

其次针对业务流程方面。住院医师不能为了提升效益盲目地接受患者，因此为了防止低标准住院情况的出现，应该合理选择含金量较高的患者，如有需要与医保单位联合干预。在办理入院手续的时候也应该核实患者的身份信息，并根据已公开的信息进行大额医疗告知、自费知情同意以及监控项目申请等工作，提升医保管理服务的质量。在病例申报的时候主治医生在出具医嘱证明之前，应该按照必要的提示项目进行医保病种的申报。最后在办理出院手续的过程中，住院部的工作人员需要再次对患者的身份信息进行合适和比对，判断其最终的费用结算是否在合理的管控范围之内，一旦发生问题要及时请示上级部门进行解决。

最后针对管理流程方面。为对基础字典进行维护的时候，医保科的工作人员需要对每日新增的项目进行重点筛查，判断患者住院和出院的时间是否与证明或病历上的时间一致，清点信息系统中的复核界面，防止重复收取费用情况的出现。而在统计和分析的环节中，需要医保部门从科室和病种分类的角度整合医保信息，使部分内容能够公开和透明化。

3 结语

在信息时代下，以计算机网络技术为依托，对医院医保实行闭环式管理，可以大大提升医保管理效率，为患者提供完善服务的同时，还能为医院的建设带来福利。因此在实际管理的过程中，医保单位需要充当好监督者和主导者的角色，在住院和门诊两大块来发挥闭环式管理的效果，优化业务流程和管理，从而有效提升医院医保管理的水平。

参考文献

[1]高翠娥，赵玉兰，陈建红，张照莉，王言春，陈艳妮.公立医院医保管理体系的构建与示范应用[J].中国药业，2018，27（23）：66-69.

[2]彭玲，阳作松，杨新艳，林美言，范乐勇.基于信息技术的医院医保闭环式管理[J].中国医院管理，2017，37（01）：59-61.