钛捆绑带联合髋关节置换术治疗老年股骨粗隆粉碎骨折的效果

陈乙瑞 魏丽

[摘要] 目的 探討钛捆绑带联合髋关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折患者的效果。 方法 收集2012年12月～2015年11月重庆三峡中心医院80例老年股骨粗隆间骨折患者，按照随机数字表法将80例患者分为试验组（40例，钛捆绑带）及对照组（40例，钢丝环形捆扎）。记录两组患者手术资料。随访18个月，比较两组骨折愈合（Johner-wruh）评分、Harris评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）及并发症发生情况。 结果 试验组平均手术时间、术中失血量、平均住院时间、平均下床活动时间均明显优于对照组（P < 0.01）;两组术后各时间点的Harris评分、VAS评分均优于本组术前（P < 0.01），且试验组术后3～18个月的各评分均明显优于对照组（P < 0.01）;试验组整体骨折愈合情况明显高于对照组（P < 0.01）。对照组7例并发症（周缘骨硬化4例，松动滑脱3例），两组无其他严重并发症，观察组并发症发生率低于对照组（P < 0.01）。 结论 钛捆绑带联合髋关节置换术治疗老年粗隆间骨折患者的长短期疗效均较好，具有临床应用价值。

[关键词] 钛捆绑带;老年;髋关节置换术;骨折;股骨粗隆间;效果

[中图分类号] R687.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）02（c）-0073-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of titanium binding belt combined with hip replacement in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fractures. Methods A total of 80 patients with intertrochanteric fracture of femur from December 2012 to November 2015 in Chongqing Three Gorges Central Hospital were selected and they were divided into test group （n = 40， titanium binding band） and control group （n = 40， steel wire loop strapping） by random number table method. Followed up for 18 months， Johner-wruh scores， Harris scores， visual analogue scale （VAS） and incidence of complications of the two groups were compared. Results The average operation time， intraoperative blood loss， average hospitalization time and average ambulation time in the test group were significantly better than those in the control group （P < 0.01）. Harris scores and VAS scores at each time point after operation in both groups were better than those before operation （P < 0.01）， and the scores after operation for 3-18 months in the test group were significantly better than those in the control group （P < 0.01）. The overall fracture healing rate in the test group was significantly higher than that in the control group （P < 0.01）. There were 7 cases with complications in the control group （4 cases of peripheral osteosclerosis and 3 cases of loosening spondylolisthesis）. There were no other serious complications in the two groups. And the incidence of complications in the observation group was higher than that in the control group （P < 0.01）. Conclusion The long-term and short-term effects of Titanium bandage combined with hip replacement in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fractures are good， which has clinical application value.

[Key words] Titanium band; Elderly; Hip arthroplasty; Fracture; Femoral intertrochanteric; Effect

股骨粗隆间骨折好发于老年人，因粗隆部血流丰富，若治疗不及时易引起关节僵硬、髋内翻等，严重时可引起终生残疾，严重危害老年人的身心健康[1-3]。临床以往对此病多采取保守治疗，但预后往往不佳。目前多采用手术治疗，但具体的术式尚存争议[4]。人工髋关节置换术已被广泛应用于骨折的治疗中，同时有研究[5]表明，行人工髋关节置换术的老年股骨粗隆间骨折患者，术后10年生存率为99%。另有研究[6]表明，应用捆绑带能够维持骨折部位的稳定，促进骨折达到坚强与愈合。但目前尚缺乏高级的循证医学证据。基于此，本研究对重庆三峡中心医院（以下简称“我院”）收治的老年股骨粗隆间骨折患者分别采取钢丝环形固定或纯钛捆绑带辅助人工髋关节置换术治疗，分析比较两种固定方法的治疗效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年12月～2015年11月在我院骨科接受治疗的80例老年股骨粗隆间骨折患者为研究对象，患者均通过临床症状结合X线及CT影像学检查确诊。按随机数字表法分为对照组（40例）和试验组（40例）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准：①年龄≥60岁;②急性骨折需行手术治疗者;③糖尿病患者的空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，血红蛋白≥90 g/L;④高血压患者术前舒张压< 100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），收缩压< 160 mmHg;⑤心力衰竭、脑缺血患者病情需稳定6个月;⑥慢性支气管炎、肺气肿患者，术前动脉血二氧化碳分压<45 mmHg，动脉血氧分压>60 mmHg。排除标准：①髋关节化脓伴有严重活动性感染者;②存在手术禁忌证者;③存在严重心、肾系统疾病者;④伤前患侧存在肢体运动障碍或同时参与其他研究者。本研究已通过医院医学伦理委员会批准，且患者均签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者入院后需完成骨折分型及术前检查，确定无绝对手术禁忌证后及早实施手术，如患肢存在深静脉血栓，需行下腔静脉滤网置入后予行置换术。①对照组采用钢丝环形捆扎联合髋关节置换术。经连续硬膜外麻醉或全身麻醉后，取健侧卧位，Moore切口入路，切开阔筋膜，分离阔筋膜张肌与臀大肌间隙，显露大转子与臀中肌，拉开臀中肌，内旋股骨，显露梨状肌和其他外旋短肌，切开后髋关节囊暴露，切开髋关节囊后行股骨颈截骨，股骨距保留约1.5 cm，并保护好大小粗隆骨折块，取出股骨头并测量大小，显露髋臼，髋臼挫打磨至松质骨渗血后调整角度，放置合适的髋臼假体。初步复位粗隆间骨折块，选用钢丝环型捆扎固定骨折部位，放置引流管，待引流物<50 mL/d后拔出。术中使用假体来自于强生公司。②試验组采用钛捆绑带联合髋关节置换术，手术过程同对照组，但在术中使用钛捆绑带挠骨固定。③术后予抗生素对症治疗，并早期练习下肢肌肉收缩、抬腿等动作，第3～7天在助步器辅助下下床活动，术后1个月复查X线，如骨折线模糊则拄拐下床负重训练，术后复查结果显示骨折愈合则去拐负重训练。围术期及出院后均需给予抗骨质疏松药物治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 手术资料  记录患者的手术时间、术中失血量、住院时间、术后活动时间。

1.3.2 髋关节Harris评分及疼痛视觉评分  术前及术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月、18个月，应用Harris评分[7]及疼痛视觉评分（VAS）[8]评价患者髋关节恢复情况。其中，Harris评分中包括关节活动度、疼痛、功能和畸形四个条目，总分100分，≤70分为差，71～79分为中，80～89分为良好，≥90分为优秀;VAS评分总分为10分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～5分为中度疼痛，6～7分为重度疼痛，8～10分为剧痛。

1.3.3 骨折愈合情况  按Johner-wruh评分[9]将骨折愈合情况分为优良中差四个等级。①优：骨折愈合，关节活动及步态均正常，无成角，对抗力量时无疼痛感，旋转<5°，短缩<5 mm，且无并发症;②良：骨折愈合，关节活动角度为正常的75%以上，步态基本正常，对抗力量时轻度疼痛，骨成角畸形<5°，短缩5～10 mm，旋转5°～10°，可伴轻度神经和血管损伤等并发症;③中：骨折愈合，50%以上关节活动正常，跛行步态，对抗力量时中度疼痛，骨成角畸形10°～20°，短缩10～20 mm，旋转10°～20°，可伴中度神经和血管损伤等并发症;④差：骨折不愈合或骨折愈合延迟，50%以下的关节活动正常，跛行步态明显，对抗力量时疼痛明显，骨成角畸形>20°，短缩>20 mm，旋转>20°，可伴感染、重度神经、血管损伤等并发症。

1.3.4 并发症  随访期间，记录两组患者骨吸收、骨不愈合、周缘骨硬化及松动滑脱等并发症。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，两组各时间点的评分比较采用多重方差分析;计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术资料比较

试验组患者平均手术时间、术中失血量、住院时间、下床活动时间均明显少于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.2 两组术后髋关节恢复情况比较

两组术前Harris 评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组术后各时间点的Harris评分均明显高于本组术前，VAS评分均低于本组术前（P < 0.05）。术后3～18个月，试验组的Harris评分均明显高于对照组、VAS评分均明显低于对照组（P < 0.01）。

2.3 两组Johner-wruh分级比较

试验组术后整体骨折愈合情况优于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。

2.4 两组并发症发生情况比较

随访期间，试验组无骨吸收、骨不愈合、周缘骨硬化及松动滑脱等并发症，对照组共7例发生并发症，包括周缘骨硬化4例，松动滑脱3例，组间比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）。

3 讨论

老年人常伴有骨质疏松，易引起粉碎性的股骨粗隆间骨折[10]。症状表现为疼痛肿胀、远段外旋、畸形等，严重者可致终身残疾，这为患者的日常生活带来了巨大的影响[11]。既往研究[12-14]表明保守治疗本病并发症及死亡率均较高。因此，目前臨床对该类骨折的老年患者（无手术禁忌证者）多行内固定术、髋关节置换术等手术治疗，以恢复股骨近端稳定性及髋关节功能为主要治疗目的。内固定术可通过股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）和动力髋螺钉（DHS）等方法固定股骨，均取得了较好的治疗效果[15]，但易引起螺钉位置偏移，穿出骨头，延迟愈合时间，进而引发畸形等[16]。而人工髋关节置换术的固定牢靠，对切口的损伤较小，还能有效减少骨折患者术后卧床时间，因此可以早期行负重训练，大大降低了压疮等并发症的发生概率[17]。

既往研究[18]表明，对骨折患者常采用钢丝固定，但由于钢丝易在人体内发生电解反应，加之钢丝较细，接触面积小，应力较为集中，易引起捆绑滑脱移位不稳定，骨硬化、骨质吸收难以愈合的情况。本研究结果显示，试验组手术时间、术中失血量、住院时间、下床活动时间均明显少于对照组（P < 0.01），且试验组未发生松动滑脱等不良反应。原因可能为试验组所有患者均采用钛捆绑带，其金属表面经过纯化处理，组织相容性较好，钛捆绑带宽度约为8 mm，可使整个骨块均匀受力，其自身存在锁定装置，因此能牢固固定。同时常用的骨水泥型假体虽然可以稳定假体并传导应力，但其可引起血压下降的风险，且行走时易引起假体松动，为再次翻修带来了一定难度[19]。因此，本研究中选用了生物型股骨柄假体，更符合人体的生物力学特征，提高了假体的稳定性，使固定更为牢固，且便于进行应力传导，促进骨折牢固愈合。研究结果还显示，试验组患者Harris评分、VAS评分及术后整体骨折愈合情况均优于对照组，与相关报道[20]一致。

综上，采用髋关节置换术与钛捆绑带联合治疗股骨粗隆骨折的效果较好，加快了骨折愈合速度，缩短了患者的住院时间，且患者可及早下床行负重训练，安全性较高，为患者获得最佳治疗方法探寻出新的途径，值得临床推广应用。但本研究尚存在不足之处，如研究样本较小，未进一步分析钛捆绑带辅助治疗对不同型粗隆骨折患者的治疗效果等，以上内容需行进一步的大样本研究。

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（收稿日期：2018-08-22  本文编辑：金   虹）