超声弹性成像联合常规超声在乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断中的价值

常婉英，贾宛儒，史俊妮，袁聪聪，张玉竹，陈 曼

1.上海交通大学医学院附属同仁医院超声科，上海 200336；

2.上海交通大学医学院附属瑞金医院超声科，上海 200025

术前腋窝淋巴结状态对预测乳腺癌患者的预后及制订治疗策略意义重大。目前较常用的术前淋巴结诊断方法为常规超声及超声引导下穿刺活检，但灵敏度不高，易出现假阴性结果，导致不必要的前哨淋巴结活检及延迟的腋窝淋巴结清扫，不仅耗时，手术并发症也增多［1-3］。因此，临床上亟待建立一种更准确的腋窝淋巴结状态无创性评估方法。近年来，超声弹性成像在疾病诊断中显现出潜在价值［4］，本研究探讨其在常规超声基础上是否对乳腺癌腋窝淋巴结的诊断有所帮助。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集2013年12月—2014年7月于上海交通大学医学院附属同仁医院确诊为乳腺癌的261例患者，选取术前同时进行过腋窝淋巴结常规超声及超声弹性成像且未进行新辅助化疗的患者132例，有多个可疑腋窝淋巴结时选取最可疑者，共132个腋窝淋巴结纳入研究。患者中女性130例，男性2例；年龄21～85岁，平均年龄（55.3±13.2）岁。所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器

常规灰阶超声、彩色多普勒成像、超声弹性成像均使用ESAOTE Mylab 90彩色超声诊断仪，配备线阵探头LA523，频率为4～13 MHz。

1.2.2 方法

检查时嘱患者取仰卧位，双手举过头顶，充分暴露乳房及腋窝。常规超声在淋巴结最大切面测量其横径及纵径，观察淋巴门状态、皮质厚度等，在血流最丰富断面观察淋巴结血流模式，记录并计算纵横径比值（longitudinal-to-transverse diameter ratio，L/T比值）。超声弹性成像采用压力式弹性成像，手持探头垂直反复轻压淋巴结，使压力弹簧条显示为绿色并持续3 s后存为一段动态图像，色谱条红色代表高硬度，灰紫色代表中等硬度，绿色代表低硬度。进行回顾性研究时，选择淋巴结中红色区域最多的一帧图像冻结进行分析。

1.3 图像分析

由2名有5年腋窝淋巴结超声诊断经验及3年超声弹性成像经验的超声科医师进行图像分析，他们对患者最终病理学诊断结果及其他临床信息均不知晓。将常规超声图像及超声弹性图像分别在不同时间进行分析，且顺序随机打乱，以免因临床经验造成分析偏差。

1.3.1 常规超声图像分析

参照以往文献研究［5］，选择观察并记录淋巴结纵径、L/T比值、淋巴门状态、皮质厚度及血流模式5个指标，皮质厚度仅在淋巴门存在时进行分析。纵径、L/T比值和皮质厚度的最佳诊断阈值通过统计学方法确定。淋巴门消失被认为是可疑特征。将血流模式分为3种：无血流信号或淋巴门型血流、周边型血流、混合型血流。后两种血流模式被认为是可疑特征。综合以上5个指标，经统计学处理确定满足一定数量的可疑指标后方可诊断为常规超声检查阳性［US（+）］。

1.3.2 超声弹性成像分析

由2名超声科医师对弹性图像进行肉眼分析，以淋巴结内部红色区域面积50%为界（图1），＜50%者判断为弹性成像阴性［UE（-）］，≥50%为阳性［UE（+）］。对弹性图像解读发生分歧时，由2名医师商讨后决定最终诊断意见。

1.3.3 联合诊断方法

平行诊断法：当常规超声与超声弹性成像任一方法判断为腋窝淋巴结阳性时认为存在腋窝淋巴结转移，当两者均判断为阴性时认为腋窝淋巴结未发生转移；系列诊断法：只有当常规超声与弹性成像均表现为阳性时方诊断为腋窝淋巴结转移，否则视为腋窝淋巴结未发生转移。

图 1 淋巴结弹性成像判断图示

1.4 统计学处理

以前哨淋巴结活检或手术后病理学检查结果为金标准，比较不同方法的诊断效能。应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，最佳诊断阈值通过受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线获得，计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 转移与非转移组腋窝淋巴结的常规超声及超声弹性成像特征

132个淋巴结中，最终病理学检查证实74个有腋窝淋巴结转移，58个为非转移。转移组与非转移组之间常规超声及超声弹性成像各项指标差异均有统计学意义（表1）。最终，结合前人研究［5］及本研究结果，确定以下5个常规超声可疑指标：纵径≥7 mm、L/T比值＞0.5、皮质厚度≥4 mm、淋巴门消失、血流为周边型或混合型。满足3个或3个以上可疑指标即判断为常规超声阳性［US（+）］。超声弹性成像中，转移性淋巴结约58.1%红色区域≥50%，非转移性淋巴结96.6%红色区域面积＜50%。

2.2 不同方法对腋窝淋巴结的诊断价值

超声弹性成像的灵敏度、特异度和准确率分别是58.1%、96.6%和75.0%。常规超声及其与超声弹性成像的不同联合方法的诊断效能不同，详见表2。

表 1 腋窝淋巴结常规超声与超声弹性成像特征（n）

表 2 不同方法对腋窝淋巴结状态的诊断价值

3 讨 论

乳腺癌是目前女性最常见的恶性肿瘤，也是女性癌症死亡的主要原因［6］，而术前腋窝淋巴结评估对乳腺癌患者治疗策略的制订及预后意义重大。超声检查是目前较常用的腋窝淋巴结影像学检查方法。常规超声检查依据淋巴结的大小、形态、淋巴门状态、皮质厚度及血流等特征来进行评估［5］，选择可疑淋巴结进行超声引导下穿刺活检，穿刺结果阳性者进行腋窝淋巴结清扫，穿刺结果阴性者进行前哨淋巴结活检，再根据前哨淋巴结活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫。然而，常规超声及超声引导下穿刺活检对腋窝淋巴结的诊断灵敏度不高，假阴性率达42.4%［2］。本研究中，常规超声诊断灵敏度为77.0%，与既往研究相似［1］，可见单独常规超声诊断灵敏度不高。

常规超声灵敏度不高可能与其主要依据形态学进行评估有关，而超声弹性成像可评估组织硬度，从组织生物学改变方面进行评估［7］，提供常规超声之外的诊断信息。多数研究采用弹性评分法（4分法或5分法）探讨超声弹性成像对腋窝淋巴结的诊断价值［8］，以较硬区域占45%为阈值，诊断灵敏度约为84%。为便于肉眼观察，本研究采用二分法，以较硬区域占比50%为阈值，诊断灵敏度较低（58.1%）而特异度较高（96.6%），这可能与诊断阈值提高有关。有研究表明，在浅表淋巴结良恶性判断方面，弹性评分诊断灵敏度低而特异度高［9-10］，与本研究结果相似。分析造成结果差异的原因，可能是弹性评分方法目前尚无统一标准，且压力式弹性成像弹性评分法仅靠肉眼进行评分，难免存在判断误差。

本研究将常规超声与超声弹性成像联合，分别进行平行诊断和系列诊断。结果显示，虽然与以前一些研究中的联合方法有所不同，但平行联合诊断时灵敏度与准确率均有所提高，与多数研究结果相似［11-13］。此外，本研究发现，系列诊断法的阳性预测值达100%。因此，无论是平行联合诊断还是系列联合诊断，超声弹性成像均能提供常规超声之外的诊断信息。但Park等［14］认为，与常规超声相比，压力式弹性成像联合常规超声对腋窝淋巴结的诊断效能并未提升。因此，超声弹性成像是否对乳腺癌患者腋窝淋巴结诊断有价值，仍存在争议，需进一步研究。

综上所述，本研究证明，超声弹性成像可作为常规超声的辅助手段以帮助判断乳腺癌腋窝淋巴结状态。