SPECT/CT与MRI对鼻咽癌颅底骨侵犯诊断价值的比较

钟锦绣，付德顺，陶绪长，李海峰，田 安，陈志军

1.江西省肿瘤医院核医学科，江西 南昌 330029；

2.南昌大学第三附属医院核医学科，江西 南昌 330008

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）为头颈部常见恶性肿瘤，好发于中国南方地区，如广东、江西，占比高达15%～18%，男女比例约为3∶1［1-2］。NPC常发生于咽隐窝及鼻咽腔顶后壁，解剖位置隐藏极深，周边组织如神经、血管、骨质等常易受侵，不易早期发现，就诊时病变多处于进展期（T3或T4）。李贻卓等［3］发现，NPC颅底受侵高达65.51%，常侵犯枕骨斜坡、蝶窦及蝶鞍。临床诊断主要依赖影像学检查，一般不做病理学诊断，加上骨质受侵类型多样，侵犯骨质的方向、范围和程度不同，因此精确判定颅底骨是否受侵对临床分期有重要意义，在是否增加放疗照射剂量、扩大靶区照射范围及增加化疗药物等方面起关键作用，而不恰当的治疗方案与肿瘤局部复发、远处转移及预后密切相关。

目前常用的颅底检查主要是影像学检查，通过CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、全身显像（whole body imaging，WBI）、单光子发射计算机断层显像（single-photon emission computed tomography，SPECT）/CT及正电子发射断层显像（positron emission tomography，PET）/CT［4］来显示NPC颅底骨质受累情况，了解肿瘤病灶范围，可为正确放疗提供其他方法难以提供的直观影像学资料。本研究比较SPECT/CT与MRI在NPC颅底检查中的应用。

1 资料和方法

1.1 临床资料

回顾性分析2015年3月—2016年10月于江西省肿瘤医院就诊的317例NPC住院患者的资料。排除标准：① 治疗后未进行复查和治疗前、后影像学资料不全的100余例；② 有明显金属伪影的4例；③ 非初诊患者100余例。

共83例患者纳入研究，根据美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）标准，其中T3期68例，T4期15例。所有患者均为初诊患者，检查前未接受任何治疗，并经医院伦理委员会批准同意，签署SPECT/CT及MRI检查知情同意书后行SPECT/CT、MRI平扫和增强扫描，两种检查间隔时间不超过1周。所有患者均经鼻咽镜活检病理学确诊，接受根治性放疗（常规于面颈联合+颈前切线，70～75 Gy），放疗结束1个月后行MRI平扫、增强及扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）。患者年龄16～72岁，平均年龄（49.3±11.7）岁。其中男性57例，年龄16～72岁，平均年龄（49.6±11.5）岁；女性26例，年龄23～70岁，平均年龄（49.5±11.8）岁。

将患者进行如下分组：NPC颅底侵犯阳性63例，NPC颅底侵犯阴性20例。另设10例健康者为对照。

1.2 检查方法

1.2.1 SPECT检查

采用德国Siemens公司Symbia T2双探头SPECT/CT仪，配低能通用型准直器。患者准备按骨扫描常规检查，静脉注射740～1 110 MBq99mTc-亚甲基二膦酸盐（methylene diphosphonate，MDP）3～4 h后全身显像，进床速度为18 cm/min。头颅SPECT结合定位CT扫描：将患者头颅可疑病灶静置于探头视野中心，仪器自动采集，矩阵128×128，放大倍数为1.0，双探头各旋转180°，共采集32帧，每帧20～30 s。然后行CT检查，扫描参数：电压130 kV，螺距2，层厚2～5 mm。最后利用SPECT/CT附带的专用软件，将SPECT断层图像和CT解剖图像进行融合。

1.2.2 MRI检查

采用美国GE公司HDI-1.5T超导型磁共振设备，应用头颈部联合线圈，扫描范围自额窦至第三颈椎水平。常规扫描采集序列为横断位T1加权像、T2加权脂肪抑制像，矢状位T1加权像，冠状位T2加权像。参数：T1加权像重复时间（repetition time，TR）400～500 ms，回波时间（echo time，TE）10～20 ms；T2加权脂肪抑制像SPIR序列的TR为2 000～2 500 ms，TE为100 ms）。横断位层厚5.0 mm，间距1.0 mm；冠状位及矢状位层厚4.5 mm，间距0.5 mm；扫描野220 mm，矩阵260×280。所有患者均行钆喷酸葡胺（gadolinium-diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-DTPA）增强扫描，经肘静脉注射Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg，流率2.5 mL/s，行横断位、冠状位及矢状位T1WI增强扫描，参数同上。根据鼻黏膜及垂体强化程度判断增强效果，全部满意。MRI与SPECT/CT检查时扫描体位相同。

1.2.3 图像处理及分析

用FLASH 3D法重建SPECT图像，得到横断面、冠状面及矢状面三维图像，然后与定位CT图像结合（每层厚5 mm）。由2名从事10年以上核医学或MRI工作的医师阅片，共同分析，意见不一致时协商统一。在所得SPECT矢状位图像中，于颅底骨质放射性分布最高层面（L）与高位颈椎体（C1-C3，S）处勾画大小相同的感兴趣区（region of interest，ROI），计算L/S。L/S值参考Chan等［5］的报道。0级与l级（L/S≤1）：考虑颅底骨质结构完整，未见明确侵犯和轻微的骨膜反应；2级［L/S＞1或L/S≤1但同机CT（调为骨窗后）于2个断层连续2个以上层面出现骨质破坏］：考虑颅底骨侵犯（skull-base bone invasion，SBBI）；WBI示颅面区显示异常放射性核素浓聚或不对称显像考虑异常。浓聚部位的定位依据Israel等［6］的报道。对所有患者随访6～12个月，根据临床、鼻咽MRI结果明确最终诊断。SPECT/CT判断SBBI的方法：SPECT为颅底骨质放射性核素分布较对侧或邻近正常骨质增浓（异常浓聚灶）或明显稀疏甚至缺损；颅底骨皮质中断，骨小梁稀疏缺损、骨质增生硬化及软组织肿块代替正常骨质结构。MRI诊断SBBI的标准：T1WI上呈低信号，增强扫描明显强化，则判定为SBBI；否则判为阴性。SBBI的最终判断参考Jadvar等［7］的方法，以复查的MRI为“最终判断标准”，分析最初的SPECT/CT和MRI对NPC患者SBBI的诊断效能。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0软件，对原始数据行统计学处理。计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

对照组中，颅底骨质未见明确放射性分布浓聚，且示踪剂分布略淡于上位颈椎体，L/S值为0.915±0.397。病变组中，头颅显像示SBBI者（阳性组），其颅底骨质放射性分布增浓，示踪剂分布高于上位颈椎体（图1）；头颅显像示颅底骨无侵犯者（阴性组），其颅底骨质放射性分布减淡，示踪剂分布低于上位颈椎体。阳性组与阴性组的L/S值分别为2.05±0.876和0.529±0.218，差异有统计学意义（t=0，P＜0.01）。

比较SPECT和MRI诊断结果与随访结果，随访确诊SBBI 64例，MRI检查真阳性64例，假阳性1例，真阴性18例，SPECT/CT检查真阳性60例，假阳性3例，真阴性16例，假阴性4例。MRI诊断SBBI的灵敏度为100%（64/64），特异度为94.74%（18/19），漏诊率为0（0/64），误诊率为5.26%（1/19）；SPECT/CT诊断SBBI的灵敏度为93.75%（60/64），特异度为84.21%（16/19），漏诊率6.25%（4/64），误诊率为15.79%（3/19）；MRI诊断SBBI的灵敏度、特异度高于SPECT/CT，漏诊率、误诊率低于SPECT/CT（表1）。

83例NPC中，随访确诊SBBI共64例。MRI诊断蝶骨受累的灵敏度为85.93%，低于SPECT/CT的90.63%，但差异无统计学意义（P＞0.05）；MRI诊断颞骨受累的灵敏度为73.44%，高于SPECT/CT的53.13%，差异有统计学意义（P＜0.05）；MRI诊断枕骨受累的灵敏度为89.06%，高于SPECT/CT的82.81%，但差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

83例NPC患者中，头颅SPECT/CT诊断SBBI的阳性率与MRI差异无统计学意义（P＞0.05）。诊断不一致的6例患者接受随访，其中1例假阳性患者以后确诊为SBBI阴性，4例假阴性患者经MRI随访示为阳性。

图 1 NPC患者，33岁，女性

表 1 SPECT和MRI诊断结果与随访结果的比较（n）

表 2 SPECT/CT和MRI检查颅底骨质各部位受累情况（n）

根据中国NPC 2008分期，MRI已被确立为鼻咽癌T、N分期的首要影像学检查手段和诊断依据，其扫描规范参照中国NPC 2008分期［8］。CT可作为诊断肿瘤侵犯颅底骨质结构的重要补充手段。

MRI在NPC诊断方面具有极大的优势：可清晰显示颅底侵犯部位、范围和骨髓变化，尤其能较早显示骨质破坏前的骨髓变化。Zhang等［9］研究认为， MRI诊断SBBI的灵敏度为96.7%，而CT为66.7%，MRI显著高于CT。随着影像学技术的不断发展，其临床应用也面临挑战。SPECT/CT是SPECT与CT融合产生的影像，SPECT图像显示局部骨骼对显像剂的摄取，与该部位血流量和骨盐代谢水平成正比。SPECT/CT是在全身骨扫描的基础上加脏器断层扫描。李伟等［10］研究认为，NPC侵犯颅底首先引发的是颅底骨质代谢异常活跃，当骨盐代谢变化达5%～15%时［11］，可能导致病变部位99mTc-MDP骨显像剂摄取增多而形成放射性浓集的“热区”，反之形成放射性分布缺损的“冷区”。也有人认为，骨钙流失＞1%时即可在SPECT上显示异常［12］，而CT图像可显示容易忽略的骨转移瘤细微改变，两者结合可发挥各自优势，有利于实现并推动精准医疗，为患者带来福音。本研究探讨NPC患者颅底显像阳性在SPECT/CT与MRI上的不同表现，比较两种检查的诊断意义。

本研究结果显示，SPECT/CT和MRI检测NPC患者SBBI均具有很高的灵敏度、特异度和准确率。枕骨斜坡是SBBI最好发部位。在SPECT/CT检出SBBI的解剖位点中，居前的分别为蝶骨、枕骨及颞骨，MRI分别为枕骨、蝶骨及颞骨，与李贻卓等［3］提到的侵犯模式基本一致。在侵犯的5个方向中，最多的为向上和向后上侵犯，其次是向前和向外上，最少为向后下，枕骨基底部受侵最常见，斜坡、翼突基底、翼突内侧板及岩尖破坏紧随其后。

本研究MRI检查中有1例假阳性和0例假阴性，其诊断SBBI的灵敏度高。此例假阳性的产生与图像质量、信号干扰、报告医师诊断水平有关。误判原因如下：SBBI位于蝶骨翼突，翼突体积小，骨质最薄，形态不规则，病变信号混杂，不利于影像观察，因此受侵骨质与肿瘤均表现为高信号，导致MRI医师难以诊断。此外，若合并其他良性骨质病变，如中耳炎、慢性鼻窦炎及放疗所致颅底骨坏死等也是导致假阳性的原因。

本研究SPECT/CT检查中有4例假阴性和3例假阳性，表明其易漏诊。假阴性的产生可能与图像质量差（低剂量CT分辨率低，SPECT图像欠清）、报告医师诊断水平有关。未能准确判断的原因如下：成骨修复骨质的速度慢于破骨速度，赶不上破骨细胞对正常组织的破坏速度。此外，姚红霞等［11］提到假阳性也可能由良性病变所致：原发肿瘤浸润邻近血管、软组织；外照射后骨质内血管发生一系列病理性改变，如炎性反应、内膜肿胀、血管栓塞、骨黏膜水肿渗出，逐渐造成颅底骨质局限性血供减少，最终导致微循环障碍。

本研究中L/S阈值的设定：按照严格的要求选择10例对照进行勾画并计算各自L/S值，同时行描述性统计学计算，其范围上限为0.915，因此参照文献［13］将L/S＞1作为诊断阈值是客观、切实可行的。

头颈部SPECT/CT矢状位重建融合图像利用CT重建技术，在不增加费用的前提下即可得到相当于头颈部局部静态显像，利用半定量分析方法获得L/S值，能大致诊断SBBI，方法简单，阈值设定也客观可行，值得在临床上推广。

综上所述，MRI检出的颅底骨质病灶多于SPECT/CT，但发现翼突上病灶的能力低于SPECT/CT。由此可见，MRI显示颅底细微骨质（如翼突、犁骨等）处病灶存在缺陷，而SPECT/CT可发挥CT的优势，显示骨质微小病变的变化，且SPECT/CT只是在全身骨扫描的基础上进行，无需另外注射药物（但增加检查费用，除非两项断层扫描均免费），因此将SPECT/CT与MRI结合，可取长补短，提供更准确的影像学诊断，发挥更积极的作用。