瞬时弹性记录仪检测在脂肪肝筛查中的成功率及可靠性分析

邓婉萍，陈虹燕，寻 南，黄知敏

（1.中山大学附属第一医院内分泌科，广东广州510080；2.番禺区中医院内分泌科，广东广州511400）

在我国，随着肥胖的流行和糖尿病患病率的上升，非酒精性脂肪性肝病（non alcoholic fatty liver disease，NAFLD）已超过病毒性肝炎，成为我国慢性肝病的首位病因，而NAFLD与代谢综合征关系密切，后者是腹型肥胖、高血糖、高血压、血脂异常的集结，也是心脑血管疾病的高危人群［1-2］。早期诊断NAFLD有利于识别高危个体，进行早期生活方式及药物干预，预防心脑血管并发症的发生。法国学者于2001年在A型超声基础上结合振动控制瞬时弹性成像技术（vibration controlled transient elastography，VCTE）开发的瞬时弹性记录仪（Fibroscan），起初用于肝脏硬度测量（liver stiffness measurement，LSM），自2010年起新增同时检测肝脏脂肪病变程度的功能，利用超声波在脂肪变性的肝脏中传播出现显著衰减的特征，通过受控衰减参数（controlled attenuation parameter，CAP）评估肝脏脂肪变性的程度。作为无创检测方法，Fibroscan多应用于检测肝脏脂肪化及纤维化［3-5］。本研究旨在评估大型体检人群用Fibroscan筛查脂肪肝，影响检测成功率及结果可靠性的因素。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2018年1月至3月中山大学附属第一医院职工体检期间，通过海报宣传招募自愿接受脂肪肝筛查的受检者，使用问卷调查了解受检者饮酒习惯、病毒性肝炎史、合并糖尿病、高血压、血脂异常、心脑血管疾病史及用药史等，分别测量受检者身高、体质量、腰围、臀围、血压，采集空腹血检测血浆葡萄糖、血脂谱、肝酶、肌酐、尿酸等生化指标。存在Fibroscan检查禁忌征者（如妊娠、腹水、右上腹皮肤破损、安装心脏起搏器等）不建议进行本项检查。本院伦理委员会批复同意实施本研究，所有受检者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

使用瞬时弹性记录仪Fibroscan502 Touch®（法国Echosens公司），配备专用的“M”型和“XL”型探头，检测时首选“M”型探头，若因皮肤至肝包膜厚度超过2.5 cm导致无法获得有效测量，则根据机器自动选择换用“XL”型探头重新测量。所有检测均在上午受检者空腹状态下进行，受检者取仰卧位，右手抱头，最大限度暴露右侧肋间隙，检测区域为右侧腋中线第7～9肋间，被检测肝脏范围位于皮下2.5～6.5 cm之间且没有大血管结构的部位。要求每例受检者必须获得10个有效测量，检测结束时机器分别给出CAP的中位数和四分位间距，LSM的中位数以及四分位间距与中位数比值（inter quartile range to median，LSM IQR/Median）。检测成功率为有效测量与总测量次数的比值，通常检测成功率＞60%且LSM的IQR/Median＜30%被认为检测结果可靠。受检者10次测量均有效，则检测成功率为100%，如果有1次无效检测需进行11次测量而获得10次有效测量的，成功率为10/11=91%，失败2次需测量12次的，则成功率为83%，依此类推。检测成功率≤60%或LSM IQR/Median≥30%则认为该测量结果不可靠，若连续检测均无法获得有效测量，则为检测失败。

1.3 操作者

操作者固定为我院内分泌科进修医生1名，此前并无超声检测经验及资质，于职工体检开始前由专人培训，并为超过20例健康志愿者和病房患者进行检查，经培训后确认具备进行大规模人群筛查资质。

1.4 统计分析

非正态分布计量资料采用中位数P50（P25，P75）表示，两组间比较采用Man-WhitneyU检验，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验，计数资料组间比较采用Pearson卡方检验，应用SPSS 19.0软件包（Chicago，IL，USA）进行统计分析，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

通过海报宣传招募自愿接受脂肪肝筛查的受检者共835人，剔除资料不全者45例，检测失败2例，用于统计分析共788例，男性185例，女性603例，中位年龄53（43，65）岁，体质指数（body mass index，BMI）23.4（21.6，25.3）kg/m2，腰 围 81（75，87）cm。女性占大部分（76.5%），男女年龄相似，70例受检者（8.9%）有病毒性肝炎史，40岁以上受检者中264例经B超诊断为脂肪肝（占该年龄组39.9%）。既往糖尿病、高血压、血脂异常史及B超诊断脂肪肝的比例在两组分布无差异。男性BMI、腰围、腰臀比明显大于女性，收缩压、舒张压、血浆甘油三酯、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、尿酸，以及Fibroscan指标CAP与LSM也较女性显著升高，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。两组受检者Fibroscan的检测时长、检测总次数、成功率、CAP四分位间距以及LSM的四分位间距与中位数比值等差异均未达统计学意义（P＞0.05）。中位检测时长117 s，75%的受检者能在4 min（210 s）内完成检测（表1）。根据大多数文献以CAP≥238 dB/m作为诊断脂肪肝的切点［6-8］，本组CAP≥238 dB/m受检者共414例（占总人群52.5%），其中≥40岁者370例，占该年龄组人群的55.9%，脂肪肝的检出率显著高于B超（39.9%，χ2=34.006，P＜0.001）。

表1 受检者一般临床特征及Fibroscan检测指标Table 1 Clinical characteristics and Fibroscandata of the subjects

2.2 检测成功率及其影响因素

在788例受检者中，检测成功率100%的共524例（66.5%），检测成功率＜100%的共264例（33.5%），仅2例检测失败，测量结果不可靠者共9例，检测失败与结果不可靠率占总人群的1.4%（11/790）。我们进一步比较检测成功率100%与＜100%受检者的临床特征。两组受检者性别比例无差异，检测成功率＜100%受检者年龄、BMI、腰围、腰臀比、收缩压及CAP值更大，检测花费时间更长。成功率＜100%的受检者接近一半（121例，占45.8%）的检测序号落在300以内，而大部分（345例，占65.8%）成功率100%的受检者检测序号在300以后，提示随着检测次数增加，操作者越熟练，检测成功率越高。两组受检者LSM值相似，但检测成功率＜100%的受检者LSM IQR/Median比值更大，说明该组LSM检测值的离散程度更高（表2）。

2.3 检测结果不可靠者临床特征分析

9例检测结果不可靠者超重及肥胖（BMI≥24 kg/m2）占1/3（3/9），腹型肥胖者（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）占2/3（6/9）。单纯因为LSM IQR/Median≥30%的2例，另7例因检测成功率＜60%，其中检测成功率为30%的受检者耗时821 s，总共检测33次才获得10个有效测量值，其LSM IQR/Median也超过30%。检测结果不可靠者2/3（6/9）集中在前300位以内的受检者（表3）。

2.4 检测成功率与年龄及体型的关系

与检测成功率100%的受检者相比，成功率＜100%的受检者年龄、BMI、腰围、腰臀比更大。我们按每10岁增龄为一组将总人群进一步分组，可见随着年龄增大，检测成功率逐步下降（P=0.039），而LSM IQR/Median逐步上升（P=0.002）。分别根据中国人超重（BMI≥24 kg/m2）及肥胖（BMI≥28 kg/m2）切点将受检者进行再分组，以及将腰围按人群四分位数分组，可见随着BMI（P=0.034）及腰围（P=0.001）的增大，检测成功率下降，LSM IQR/Median随腰围（P=0.047）增大而上升，但不随BMI增加而变化（H=0.130，P=0.937；图1）。

表2 检查成功率100%与＜100%受检者临床特征比较Table 2 Comparison of clinical features in subjects with/without 100%success rate

表3 Fibroscan测量结果不可靠者的一般资料Table 3 Clinical characteristics of subjects with unreliable measurement

2.5 检测成功率与操作者经验的关系

受检者共788人，每100人一组。编号：1～100为第1组，101～200为第2组……701～788为第8组。自第3组起（检测序号＞200）检测成功率较前两组明显升高且趋于稳定，但趋势未达统计学意义（H=13.456，P=0.062）。校正年龄与 BMI后再比较检测成功率，则自第4组起（检测序号＞300）检测成功率明显高于前3组，差异具有显著统计学意义（H=403.645，P＜0.001）。检测时长也随着检测序号增加而缩短，自第4组起趋于稳定（H=27.203，P＜0.001）。LSM IQR/Median则随检测数量增加而逐步下降并趋于稳定（H=21.521，P=0.003；图2A～D）。

图1 检测成功率及LSM IQR/Median与年龄、体质指数及腰围的关系Fig.1 Relationship between success rate，LSM IQR/Median and that with age，BMI and waist circumference

3 讨论

3.1 Fibroscan的优势及本研究的意义

随着生活水平提高、健康意识增强、福利改善以及健康体检的普及，脂肪肝筛查经常被纳入常规体检项目，脂肪肝的检出率也因此呈现逐年上升趋势。新型的Fibroscan能同时定量检测肝脏脂肪化及纤维化程度，较之传统B超对脂肪肝的半定量检测具有更多优势。既往研究显示，肝细胞脂肪含量超过10%即可被Fibroscan检测出来，而当肝细胞脂肪含量超过30%才能被B超诊断，说明前者具有更高的敏感性［6-8］。我院40岁以上职工享受腹部B超检查福利，本研究经B超诊断脂肪肝者占该年龄组受检人群的39.9%，通过Fibroscan检测CAP≥238 dB/m者占总人群的52.5%，其中40岁以上受检者55.9%的CAP≥238 dB/m，提示Fibroscan对脂肪肝的检出率显著高于B超。另外，Fibroscan检测快速简易，对操作者专业技术门槛低，不受主观判断影响，结果的准确性及可重复性已被多个大型临床研究所证实，特别适合大样本人群健康普查以及慢性肝病人群的定期随访，检出高危个体进一步专科诊治，还能避免不必要的肝活检。然而，Fibroscan检测的成功率及结果的可靠性受多种因素影响。本研究结果显示，Fibroscan检测成功率与性别无关，而随年龄、BMI及腰围的增加而下降，LSM IQR/Median也随之呈现上升趋势，后者反映LSM中位数离散程度增加，结果可靠性下降。另一方面，随着操作次数增加，反映操作者经验增加，检测成功率上升并趋于稳定，LSM IQR/Median呈下降趋势，同一操作者进行超过300次检测可被认为具备熟练操作经验。

图2 检测成功率及LSM IQR/Median与操作者经验的关系Fig.2 Relationship between success rate，LSM IQR/Median and experience of the operator

3.2 影响Fibroscan检测成功率及结果可靠性的因素

国内外已有多个研究关注Fibroscan检测的成功率及可靠性。Castéra等［9］对跨度5年共13 369例慢性肝病患者的Fibroscan资料进行分析，结果显示检测失败率3.1%，结果不可靠率15.8%；影响检测结果的独立影响因素包括BMI＞30 kg/m2、患者年龄＞52岁、操作者经验少于500次检测、2型糖尿病等；进一步在代谢综合征亚组分析中发现，腰围是Fibroscan测量失败或结果不可靠最重要的决定因素。Ji等［10］回顾了38 464例各种病因所致慢性肝病患者Fibroscan的数据，检测失败及不可靠率为3.34%，BMI＞30 kg/m2、女性、年龄超过50岁、肋间隙＜9 mm、肝硬化失代偿期及肝癌是检测失败的独立影响因素；检测失败的个体更换有经验的操作者再次测量，则可将检测失败率降低至2.56%。另外的研究［11］显示，腹水、肝脏炎症、胆汁瘀积、进食等因素均可导致检测失败及结果不可靠。本研究仅2例检测失败，9例检测结果不可靠，总体检测成功率及可靠性较高，考虑与本组受检医务人员整体肥胖比例相对低（BMI≥28 kg/m2的受检者占7.1%）、慢性肝病占比不高、XL探头按需使用，以及固定检查人员短期内反复操作、经验累积量大有关。本研究未见性别对检测成功率的影响，不排除与本研究男性占比较低（23.5%），检验效能不足有关。

综上所述，Fibroscan的检测成功率及结果可靠性受增龄、BMI、腰围、操作者经验等因素影响，固定操作者经过短期培训后也能够获得很高的检测成功率及可靠的结果，连续检测超过300例即可认为具有熟练经验。