冠心病经皮冠状动脉介入术后应用通脉祛瘀汤疗效观察

谢金洲，王腾飞，宁 靓

（三六三医院心血管内科/中医科，四川 成都 610041）

冠状动脉粥样硬化性心脏病指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病[1]。经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI），即心脏支架手术，可以快速解除梗阻，改善病变血管狭窄，重建冠状动脉血流，减少心肌进一步坏死。但从后期效果来看，仍不能完全避免术后心肌受损，支架内再狭窄及支架内血栓等问题的出现，仍有部分患者可能有劳力性呼吸困难、气促及下肢水肿等心力衰竭的表现。笔者以通脉祛瘀汤联合西医治疗冠心病PCI术后疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共108例，均为2016年12月至2018年6月本院就诊并行PCI术的冠心病患者，随机分为观察组和对照组各54例。观察组男30例，女24例；年龄38～68岁，平均（50.73±4.18）岁；PCI术后病程2～11个月，平均（5.35±1.21）个月。对照组男32例，女22例；年龄40～70岁，平均（49.91±4.22）岁；PCI术后病程2～12个月，平均（5.54±1.26）个月。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

西医诊断标准：符合《现代心脏内科学》制定的冠心病的诊断标准[2]。

中医辨证标准：参照《中医心病诊断疗效标准与用药规范》[3]。①辨病诊断：胸部闷痛，甚至胸痛彻背，轻者仅感胸闷，憋气，呼吸不畅。②辨证依据（气虚血瘀证）：主症为胸闷、胸痛；次症：疲倦乏力、失眠、心悸、形体肥胖；舌暗、舌红、脉弦、脉滑。

纳入标准：符合冠心病诊断标准，经冠脉造影确定诊断为冠心病且冠脉狭窄大于等于75%并行PCI术；符合“胸痹、真心痛”诊断，证型为气虚痰瘀证者；年龄18～80岁。

排除标准：排除严重心律失常（如房扑、阵发性室速、室颤等）、高血压、精神疾病、严重心肺疾病、急性心肌梗死、更年期综合征、过敏性疾病、严重感染、风湿性冠状动脉炎、血液系统疾病，妊娠期及哺乳期。

2 治疗方法

两组均给予常规冠心病二级预防药物治疗。阿托伐他汀钙片口服，20mg，每日1次，睡前服用；拜阿司匹林肠溶片口服，100mg，每日1次，晨起空腹服用。

观察组加用通脉祛瘀汤（丹参，太子参，黄芪，益母草，红花，茯苓、枳壳、柴胡、牛膝等药物组成），水煎服。每日1剂，每日早晚服用，日2次。

两组均8周一疗程，治疗1个疗程统计结果。

3 观察指标

心功能情况。手术后采用彩超评估心功能，包括左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、每搏输出量（stroke volume，SV）。采用NYHA分级标准评价心肌梗死溶栓治疗（thrombolsis in myocardial infarction，TIMI）后TIMI心肌灌注分级（TIMAI myocardial perfusion grade，TMP），分为1～4级，级别越低表示心功能越好。

实验室指标。检测治疗前后心肌酶学指标及生化指标，心肌酶学指标包括肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），生化指标包括内皮素（endothelin，ET）、超敏C反应蛋白（High sensitive C-reactive protein，hs-CRP），Toll样受体4（Toll-like receptor 4，TLR4）信使RNA（Messenger RNA，mRNA）表达水平。

用SPSS20.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料以（%）表示、用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准[4]

显效：临床症状消失。有效：临床症状减轻。无效：临床症状无改变。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较

两组心肌缺血再灌注等级比较。观察组TMP 1～2级13例（24.07%），3级41例（75.93%）；对照组TMP 1～2级23例（42.59%），3级31例（57.41%）。两组TMP分级情况比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

两组治疗前后心功能指标比较见表2。

表2 两组治疗前后心功能指标比较 （±s）

表2 两组治疗前后心功能指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 SV（V/mL） LVEF（%） 心功能评分（分）对照组 55治疗前 55.47±6.74 59.50±6.76 2.62±1.28治疗后 67.24±5.61* 65.61±6.78* 1.78±0.56*观察组 55治疗前 55.39±6.26 59.49±6.82*△ 2.59±1.16治疗后 75.21±7.13*△ 70.32±6.94*△ 1.12±0.57*△

两组治疗前后心肌酶指标及生化指标比较见表3。

表3 两组治疗前后心肌酶指标及生化指标比较 （±s）

表3 两组治疗前后心肌酶指标及生化指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 CK（U/L） CKMB（U/L） ET[ρ/（ng·L）]hs-CRP（mg/L） TLR4mRNA（2-△△CT）对照组 55 治疗前 252.73±19.59 52.87±6.35 177.46±16.78 10.68±7.09 0.66±0.34治疗后 204.17±16.47* 43.83±5.35* 136.78±11.92* 8.58±5.24* 0.52±0.30*观察组 55 治疗后 152.61±14.41*△ 29.70±4.38*△ 113.53±10.68*△ 7治疗前 251.45±18.26 52.66±6.82 176.39±16.39 11.44±8.06 0.73±0.43.08±5.49*△ 0.43±0.28*△

6 讨 论

近年来，我国冠心病发病率呈逐年升高趋势，其中急性冠脉综合征患者，血管病变狭窄程度更加严重，心肌损害更大。目前，PCI已经成为治疗急性冠脉综合症的一种重要方法。随着PCI技术的普及，我们对该技术认识的逐渐加深，越发了解到该治疗并非一劳永逸，对PCI术后并发症及继发影响仍需予以关注。研究表明，Toll样受体（Toll-like receptors TLRs）及高敏C反应蛋白通过调控多信号通道影响炎症因子释放，参与介导机体急性炎症反应。也有研究发现TLRs介导TNF、IL、趋化因子、粘附蛋白的表达水平，从而参与心肌缺血再灌注整个过程[5-7]。

中医认为“心主血脉”，心气充盈，脉道通利，是心脏正常跳动的基础。冠心病属中医“胸痹”“心痛”等范畴。中华中医药学会心血管分会[8]通过对2557例经冠脉造影证实的冠心病心绞痛临床病例分析，总结出冠心病心绞痛中主要实性证候要素为“血瘀”“痰浊”“气滞”“寒凝”和虚性证候要素为“气虚”“阴虚”“阳虚”，且在介入治疗前主要以血瘀合并痰浊较多见，介入治疗后以气虚合并血瘀较多见。故笔者针对PCI术后常见的气虚血瘀证选取通脉祛瘀汤治疗。通脉祛瘀汤方中黄芪补气固表、利尿消肿，配合党参补中益气；丹参活血祛瘀、通经止痛、清心除烦，红花活血化瘀、止痛，益母草活血祛瘀利水，牛膝活血通经、祛瘀止痛、引血下行，茯苓利水渗湿、健脾宁心，柴胡疏肝解郁、升举清阳，桔梗、枳壳升降行气。诸药合用，共奏理气行滞、补气活血、行气止痛之功。

通脉祛瘀汤联合常规治疗可以更有效的改善冠心病PCI术后心功能、缓解心绞痛症状、降低心肌急性炎症反应。