UpASSⅡ与USS后路椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰椎骨折的疗效对比

孙中寅，孙宇孟，林章波，谭建辉，钟树桃

胸腰椎骨折是脊柱外科常见损伤之一，伤后易发生神经损害和椎骨畸形，严重影响患者的生活质量。胸腰椎骨折的治疗原则是恢复和维持脊柱稳定性，避免出现后凸畸形及神经损害[1-2]。近年来随着微创脊柱外科的发展，经皮椎弓根螺钉内固定术等微创技术开始受到骨科医师的青睐，其疗效亦受到业界肯定[3-5]。本研究比较UpASSⅡ和USS两种椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰椎骨折的疗效差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①经影像学检查确诊为单节段胸腰椎骨折；②骨折时间＜7 d；③临床资料完整，随访半年以上。排除标准：①胸腰椎多发椎体骨折；②伴发心、肝、肾等重要器官严重疾病；③存在感染性疾病或免疫功能障碍；④伴有凝血系统严重疾病或精神疾病。

选取2015年12月至2018年6月我院收治的80例胸腰椎骨折患者纳入研究。根据使用内固定器械的不同分为两组，每组40例。UpASSⅡ组采用UpASSⅡ椎弓根内固定系统治疗，年龄20～56岁；USS组采用USS椎弓根内固定系统治疗，年龄19～54岁。两组患者性别、年龄、骨折节段、致伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 UpASSⅡ组 采用硬膜外麻醉或气管内插管全身麻醉。患者取俯卧位，C型臂X线机透视确定伤椎位置。标记伤椎上下椎体椎弓根体表定位点，分别以定位点为中心，纵向作一长约2 cm的皮肤切口，逐层剥离至关节突外侧，正侧位透视下定位进针点，用骨锤将穿刺针敲入椎弓根，穿透皮质即可。置入导针约至椎体深度2/3，采用多级扩张套管扩张通道，置入工作套管。攻丝通常超过椎弓根底部约1 cm，通过导针置入长度合适的空心椎弓根螺钉，螺钉需尾部平齐以便置入连接杆。选用适宜长度的连接杆，置入持棒器，旋转螺杆，压牢并撑开连接杆，恢复椎体高度，折断钉尾，透视确认骨折复位后不放置引流管，缝合切口。

表1 两组胸腰椎骨折患者术前一般资料比较（n=40）

1.2.2 USS组 采用硬膜外麻醉或气管内插管全身麻醉。患者取俯卧位，C型臂X线机透视确定伤椎位置，取后路正中切口，长度为10～12 cm，切口以伤椎为中心，上下各跨1个椎体，剥离软组织并显露伤椎及上下椎棘突、椎板、关节突及横突，触摸腰横凸、关节突、肋骨、肋横突关节，按照Weinstein定位法[6]确定进钉点。之后开口、开路，探测钉道，置入螺钉及连接杆。初步螺钉固定后撑开矫正后凸畸形，固定螺帽，连接并固定横杆，透视确认骨折复位后缝合切口。

1.3 疗效指标

比较两组切口长度、手术时间、术中出血量、术后下床时间和住院时间等围手术期指标，记录术前和术后3、6个月两组伤椎前缘高度及Cobb角。采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）[7]和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[8]评估两组患者术后3、6个月疼痛症状及胸腰椎功能的改善情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，手术前后比较采用重复测量的方差分析，计数资料以例表示，比较采用卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

随访时间6～12个月，平均随访时间9个月。如表2所示，两组手术时间、骨折愈合时间相似（P＞0.05）；UpASSⅡ组切口长度、术中出血量、术后下床时间和住院时间均少于USS组（P＜0.05）。与术前相比，术后3、6个月两组伤椎前缘高度升高，Cobb角减小，VAS评分及ODI降低，手术前后比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后3、6个月UpASSⅡ组VAS评分及ODI均低于USS组，且两组术后6个月VAS评分较术后3个月亦有所改善（P＜0.05）。两组患者均未见内固定松动、神经血管损伤并发症，UpASSⅡ组术后切口感染1例，USS组切口感染2例，予以清创和抗生素治疗后患者均痊愈。典型病例见图1，2。

表2 两组胸腰椎骨折患者疗效指标比较（±s，n=40）

表2 两组胸腰椎骨折患者疗效指标比较（±s，n=40）

注：VAS：视觉模拟量表；ODI：Oswestry功能障碍指数；*与术前比较，P ＜0.05；#与术后3个月比较，P ＜0.05

组别 切口长度/cm 手术时间/min 术中出血量/mL 术后下床时间/d 住院时间/d 骨折愈合时间/月UpASSⅡ组USS组t值P值2.0±0.8 11.5±2.7 21.011＜0.001 130.2±13.2 125.1±14.8 1.630 0.107 48.6±9.2 310.4±36.7 43.762＜0.001 9.2±3.5 12.3±4.8 3.364 0.001 19.8±2.4 25.6±3.9 8.023＜0.001 4.2±0.5 4.3±0.6 1.282 0.204伤椎前缘高度/mm术前23.2±3.2 22.9±3.4 0.848 0.399术后3个月30.3±3.9*29.6±3.6*0.821 0.414术后6个月31.1±3.3*30.2±3.8*1.131 0.261 Cobb角/°VAS评分/分ODI/分组别UpASSⅡ组USS组t值P值术前22.2±3.2 22.7±3.5 0.755 0.453术后3个月12.6±2.8*13.2±3.0*0.926 0.357术后6个月12.9±2.5*13.3±2.8*0.674 0.502术前8.3±1.7 8.1±1.6 0.633 0.529术后3个月2.1±0.6*3.6±0.9*8.328＜0.001术后6个月0.9±0.3*#1.8±0.7*#7.474＜0.001术前29.7±7.7 28.6±7.4 0.684 0.496术后3个月7.2±3.6*10.0±4.2*3.229 0.002术后6个月5.9±1.8*7.3±2.9*2.594 0.012

3 讨论

胸腰椎骨折的传统治疗方法是开放手术内固定，但手术创伤较大，患者术后恢复较慢。近年来随着脊柱微创技术和器械的不断研发和进步，经皮椎弓根螺钉内固定术得到广泛的临床应用，文献报道其治疗胸腰椎骨折具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优势[9-11]。

3.1 USS椎弓根螺钉系统

USS椎弓根螺钉系统内固定是脊柱后路常用术式，通过撑开复位内固定治疗胸腰椎骨折，可同时达到复位骨折和临时固定的目的，具有操作简便、显露充分的优点[12-13]。但该术式需要对伤椎周围软组织进行大范围剥离，切口长度为10～12 cm，对椎旁肌肉、神经的损伤较大，出血量较多，术后慢性腰背部疼痛发生率较高[14]。

3.2 UpASSⅡ椎弓根螺钉系统

在设计理念上，UpASSⅡ系统采用导引针引导中空螺钉的置入，提高了置钉准确性；螺钉的U形头部设计便于螺栓的置入和锁定，有角度的杆部利于脊柱前凸；术中还可使用特制撑开器经微创切口行撑开复位，从而使胸腰段骨折获得近于解剖复位的临床效果。潘宏等[15]采用UpASSⅡ脊柱微创内固定系统治疗18例胸腰椎骨折患者，术后VAS评分较术前改善，有效纠正脊柱后凸畸形，疗效满意。董志辉等[16]比较UpASSⅡ脊柱微创内固定系统与切开复位内固定治疗胸腰椎骨折的临床疗效，发现UpASSⅡ内固定手术切口小，术中术后出血少，对脊柱结构与椎旁破坏小，术后恢复更快。

3.3 两种内固定器械应用效果比较

图1 后路USS内固定治疗L2椎体压缩性粉碎性骨折手术前后X线片（男，36岁）1A，1B术前正侧位片示L2椎体压缩性粉碎性骨折 1C，1D术后6个月正侧位片示椎体复位良好，内固定可靠

图2 后路UpASSⅡ内固定治疗T12椎体压缩性骨折手术前后X线片（男，46岁）2A，2B术前正侧位片示T12椎体压缩性骨折2C，2D 术后6个月正侧位片示椎体复位良好，内固定可靠

两种内固定系统的不同点在于：①置钉点的确定：USS系统内固定通过触摸腰横突、关节突、肋骨、肋横突关节来确定置钉点，而UpASSⅡ系统内固定术则在C型臂X线机引导下进行，定位准确，仅进行一次置钉，手术更为简便，对患者损伤也更小[17-18]。②椎弓根螺钉：UpASSⅡ系统与USS系统均可采用单向和万向角度两种螺钉，既便于安装连接杆，又能起到对骨折撑开复位的作用。与USS系统相比，UpASSⅡ系统采用特异性的逆向螺纹锁紧设计，螺栓的旋入更加容易，解决了滑丝问题，减轻了骨壁张力，螺钉固定后稳定性更好，安全性更高。③手术切口长度和显露范围：UpASSⅡ系统手术切口更小，通常为1～2 cm，皮内缝合即可，术后瘢痕小，伤口更美观；无需广泛显露，避免了对椎旁肌肉的剥离，利于患者术后康复[18-19]。本研究的短期随访结果亦证实，UpASSⅡ较USS手术创伤更加轻微，疼痛缓解更为理想，椎体功能恢复更佳。但需要强调的是，采用UpASSⅡ术式治疗胸腰椎骨折对手术技术要求较高，该术式的缺点还包括内固定器械选择范围较窄、X线暴露时间较长、治疗费用较昂贵等。