围术期一体化康复模式对胫腓骨骨折患者的治疗效果

钟永露，肖杏玲

胫腓骨骨折发病率高，常见于暴力、交通事故或击伤等。手术治疗有助于骨折复位、愈合及功能重建，但术后感染、剧烈疼痛、压疮等并发症时有发生，影响了康复进展和预后；而围术期患者容易产生焦虑、抑郁等各种负性情绪，进一步阻碍了术后康复[1-2]。本研究对胫腓骨骨折手术患者实施围术期一体化康复治疗，观察该康复模式对手术效果和生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①经影像学检查明确为胫腓骨骨折；②单侧骨折。排除标准：①伴发病理性骨折；②合并心、肝、肾等重要器官病变；③合并颅脑损伤；④存在交流障碍。

将2016年9月至2019年3月符合病例选择标准的112例患者纳入研究，采用随机数字表法随机分为对照组和研究组，每组56例。对照组采用常规治疗，研究组在常规治疗的基础上实施围术期一体化康复治疗。两组患者均由同一组医生实施手术。研究获得本院伦理委员会批准，患者及家属均知悉并签署知情同意书。比较两组患者性别、年龄、骨折类型、致伤原因、骨折位置等一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 闭合性骨折 患者取仰卧位，硬膜外麻醉，以髌骨下极为中心，远端至胫骨结节、近端至髌骨中部作一长4～5 cm纵行切口，逐层切开皮肤及筋膜组织，充分暴露胫腓骨平台，以骨锥打通骨皮质后复位骨折，扩髓并置入髓内钉，锁钉固定。

1.2.2 开放性骨折 患者取仰卧位，采用硬膜外麻醉。彻底清创后以外固定支架固定，然后行一期闭合复位髓内钉固定；如有针道感染，则拆除外固定支架后以石膏暂时固定，抗生素对症治疗，待针道无感染征象后二期行髓内钉固定。

1.3 围术期康复方法

两组患者围术期康复方法见表2，其中对照组采用传统康复方法，研究组采用骨科一体化康复模式[3-5]。

1.4 观察指标

采用美国特种外科医院（Hospital for SpecialSurgery，HSS）膝关节功能评分[6]观察记录术后3个月患者膝关节功能恢复情况，满分为100分，85分以上为优、70～84分为良、60～69分为中、59分以下为差，临床有效率=（优+良）/总例数×100%。根据视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评价疼痛情况[7]。采用汉密顿抑郁量表（Hamilton depression rating scale，HAMD）和汉密顿焦虑量表（Hamilton anxiety rating scale，HAMA）评价负性情绪（抑郁和/或焦虑）[8-9]。根据世界卫生组织生存质量测定表（World Health Organization Quality of Life-BRIEF table，WHOQOL-BRE）中文版评价生活质量[10]，包括患者躯体功能、躯体角色、心理健康、社会功能、骨折疼痛、情绪角色和活力，每项分值均为100分。

表1 两组胫腓骨骨折患者一般资料比较（n=56）

表2 两组胫腓骨骨折患者围术期康复方法比较

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，计数资料以例或率表示，比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

如表3所示，研究组术后3个月HSS评分临床有效率优于对照组，VAS疼痛评分和负性情绪评分低于对照组，生活质量各项评分高于对照组，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后并发症两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 围术期一体化康复模式

围术期一体化康复是国内外骨科康复领域专家提出的一种新的团队治疗模式[3-4,11]，主要由骨科医生、康复医生、治疗师和护士共同组成一个治疗团队，采用各种骨科和康复治疗的手段，将骨科手术、心理干预、术后功能锻炼有机结合在一起，促使患者获得更快、更好、更全面有效的治疗和康复，改善患者在康复过程中的不良情绪及术后生存质量[12-13]。

3.2 一体化康复模式对胫腓骨骨折患者疼痛程度和负性情绪的影响

胫腓骨骨折是创伤骨科最为常见的骨折之一，临床上常采用外科治疗，但由于手术创伤较大，疼痛剧烈，患者容易产生抑郁、焦虑等负性情绪，从而影响术后康复效果和生活质量[14-15]。根据患者的情况实施适宜的心理疏导，不仅能够增强患者对医护人员的信任，积极接受治疗，还可有效缓解不良情绪，提高对疼痛的耐受性，促进术后康复进程[16-17]。杨翠霞等[18]通过心理干预的方式，改善了围术期腰椎间盘突出症患者的焦虑和抑郁状态，缓解了疼痛症状。何争珍[19]对骨质疏松性胸腰椎骨折患者进行临床研究，结果发现，心理干预联合降钙素、利塞膦酸钠能有效舒缓患者的负性情绪，提高术后康复治疗的效果，促进骨折患者的恢复。

表3 术后3个月两组胫腓骨骨折患者观察指标比较（n=56）

本研究根据围术期患者的情绪变化及时进行心理干预，给予患者适当的鼓励和指导，明显缓解了患者的恐惧感，再辅以健康教育宣讲和术后康复技能的强化学习，有效提高患者对疼痛的耐受性，研究组VAS评分、HAMA评分和HAMD评分均低于对照组，表明在胫腓骨骨折患者围术期应用心理干预、健康宣讲、功能锻炼等一体化康复治疗，能有效缓解患者的疼痛感，平复抑郁、焦虑等负性情绪，利于快速康复。

3.3 围术期一体化康复模式对胫腓骨骨折患者临床疗效和生活质量的影响

王伟[20]发现，康复治疗能有效缩短胫腓骨骨折患者骨折愈合时间，降低并发症发生率，促进康复，提高生存质量；温莹莹等[21]的回顾性研究结果则显示，康复训练能够促进胫腓骨骨折愈合，提高患者的生活自理能力。亦有研究表明，外科治疗后采用运动康复与骨折治疗一体化模式，能促进肱骨远端骨折的术后康复，提高临床有效率和生活质量[22]。保文莉等[23]也发现，对老年骨折患者行早期运动疗法联合康复锻炼，能降低术后并发症发生率，提高患者满意度。

一些比较研究结果也同样证实骨科一体化康复治疗模式的独特优势。黄小玲等[3]比较骨科一体化康复治疗模式与常规治疗模式对全膝关节置换术后患者膝关节功能恢复的疗效差异，结果显示，规范合理的一体化康复治疗在恢复膝关节正常动力学机制、改善膝关节功能、缓解心理负性情绪以及提高生存质量等方面表现更佳。Hurley和Walsh[12]采用病例对照试验比较一体化康复治疗模式与普通治疗的疗效差异，结果表明，一体化康复模式可改善膝关节功能并缓解疼痛。本研究的比较结果亦显示，研究组患者术后膝关节功能恢复情况更好，躯体功能、躯体角色、心理健康、骨折疼痛等各项生活质量指标评分更高，证实一体化康复干预模式能够有效促进患者康复，改善患者的生活质量。