后路经皮内窥镜治疗神经根型颈椎病的近期疗效

欧阳北平，罗春山，陆廷盛，赵国权

神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是脊柱科常见多发病，严格保守治疗无效或症状反复持续加重者需手术治疗，颈椎前路切开减压植骨融合术（anterior cervical discectomy fusion，ACDF）是治疗此类疾病的金标准[1-2]，但术后邻近节段退变、吞咽困难、血肿等并发症不容忽视[3-4]。近年来随着脊柱微创技术的发展，颈椎内窥镜手术量呈指数增长，其中后路经皮内窥镜颈椎间盘切除术（posterior percutaneous endoscopic cervical diskectomy，P-PECD）具有创伤小、出血少、对脊柱稳定性影响小、局麻下手术安全性高等优点[5-7]。本研究采用P-PECD治疗30例单节段神经根型颈椎病，近期疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①具有CSR典型的临床症状、体征，与影像学表现吻合；②经系统保守治疗无效、症状持续加重或反复者；③表现为单间隙、偏向一侧（后外侧型）的软性根性压迫症状。排除标准：①中央型椎间盘突出；②有颈后路开放手术史；③脊髓型颈椎病；④颈后部皮肤感染或颈椎感染；⑤颈椎动力位片提示颈椎失稳。

将2016年1月至2018年6月本院收治的符合标准的30例CSR患者纳入研究。其中男性14例，女性16例，年龄40～56岁，平均年龄（46.6±7.9）岁；C5/621例、C6/79例，患者均有一侧上肢及手指疼痛麻木，肌力下降，伴或不伴颈肩部疼痛。

1.2 手术方法与术后处理

患者取俯卧位，颈部稍屈曲，轻度头高脚低位。采用C型臂X线机侧位透视定位手术节段，正位透视确定患侧关节突关节的后方，划线标记。于棘突中线旁开1.5 cm处标记进针点，以2%利多卡因（1∶1稀释至20 mL）逐层浸润麻醉至病变节段上椎板下缘，颈椎导针刺入椎板外板，正侧位透视下见导针位于病变节段上椎板下缘、棘突外侧1.5 cm处，以导针为中心切开皮肤6～7 mm至深筋膜下，顺导针置入扩张导棒及工作套管（直径6.9 mm），取出导棒放入TESSYS内窥镜操作系统（Joimax公司，德国）。

镜下分辨组织结构，等离子消融处理椎板外纤维组织，显露上椎板下缘及椎板内三角。高速磨钻磨除上下椎板外板及关节突内侧，应用椎板钳切除上下椎板内板，显露术区黄韧带，在黄韧带外侧缘以神经拉钩掀起黄韧带，蓝钳咬除黄韧带，显露部分硬膜囊及神经根，可见硬膜囊及神经根受压，神经根张力较大。彻底摘除突出的椎间盘组织并送病理检查，解除神经根压迫，充分减压。射频电凝止血并消融椎间盘内髓核组织，生理盐水反复冲洗，可见神经根和硬膜囊波动良好，神经根表面血液循环恢复，充盈良好。然后应用神经拉钩探到上位椎弓根下缘和下位椎弓根上缘，神经根减压充分，恢复正常波动。彻底止血，置入引流条，术毕。

术后对神经根牵拉及刺激较重者予地塞米松及甘露醇对症治疗，卧床12～24 h后佩戴颈托下床活动，1～3 d出院，嘱患者佩戴颈托3～4周。

1.3 观察指标

术后1 d复查颈椎MRI和三维CT，了解椎间盘组织摘除、神经根孔减压情况，评估术中打磨患侧关节突的范围。采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）、日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）制定的脊髓型颈椎病评分标准（17分法）、颈椎功能障碍指数（neck disability index，NDI）和改良MacNab标准评估术后临床疗效[8-11]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后各时间点比较采用重复测量的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术节段：C5/621例，C6/79例。所有患者均成功完成手术，未出现脊髓、神经或血管损伤，无硬膜撕裂并发症。手术时间70～100 min，平均手术时间（82.8±8.4）min；术中出血量15～20 mL，平均术中出血量（17.6±1.8）mL。

患者均获随访，随访时间12～24个月，平均随访时间（16.6± 2.8）个月。如表1所示，术后1 d，1、3、6、12个月颈部及臂部VAS评分、NDI均较术前降低，JOA评分较术前升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；末次随访时根据改良MacNab标准，优21例、良9例，优良率100%。术后1 d复查颈椎MRI示神经根减压充分，颈椎三维CT重建示打磨患侧关节突的范围均未超过整个关节突的1/2，颈椎力学稳定性良好。随访期间未有复发病例，无一例出现切口或椎间隙感染并发症。典型病例见图1。

3 讨论

治疗CSR的传统术式包括经典ACDF和后路开放手术，ACDF术后可能出现的邻近节段退变是不容忽视的问题，而后路开放手术对软组织的广泛剥离易导致血供破坏及失神经支配，增加了术后颈部轴性疼痛和节段不稳的风险。随着脊柱全内窥镜微创技术的发展，PECD受到众多脊柱外科医师的关注。

3.1 PECD治疗CSR的入路选择

PECD根据入路方式的不同可分为前路和后路手术，影响手术入路的因素包括椎间盘突出位置、椎间孔狭窄、椎间隙高度、麻醉方式等[12-13]。Yang等[14]认为，对于中央型颈椎间盘突出，前路手术更具优势，但可能出现椎体及椎间隙高度塌陷，后路手术则更适用于椎间孔狭窄或椎间盘旁侧突出。诸多临床研究证实，P-PECD是一种有效的可选择的外科治疗方法[15-16]。

3.2 P-PECD在CSR治疗中的应用价值

P-PECD治疗CSR的优势体现在：①属非融合手术，对脊柱结构破坏少，对手术节段的稳定性及活动度影响小[5]，有助于维持正常的椎间盘及颈椎活动度；②可清晰显露硬膜囊边缘、神经根和突出的椎间盘间隙，在磨钻辅助下可磨除椎体后缘增生的骨赘，适用于单节段单侧颈椎间盘侧后方突出的CSR及椎间孔狭窄；③直接进入椎间孔摘除病变椎间盘，不需进行广泛的椎间盘切除，手术创伤小，住院时间短，卧床相关并发症少，利于患者康复，费用低[16]；④血管损伤轻微，椎管减压充分，颈椎功能恢复良好；⑤避免前路手术内置物相关并发症，降低邻近节段退变几率[17]。

表1 神经根型颈椎病患者手术前后疗效指标比较（±s，n=30）

表1 神经根型颈椎病患者手术前后疗效指标比较（±s，n=30）

注：VAS：视觉模拟量表；JOA：日本骨科学会；NDI：颈椎功能障碍指数

颈部VAS评分/分臂部VAS评分/分JOA评分/分NDI/%术前8.9±0.8 9.6±0.9 9.4±0.6 64.5±5.6术后1 d 3.2±0.6 3.7±0.4 14.2±0.7 32.8±5.8术后1个月2.8±0.7 2.8±0.4 12.8±0.5 30.8±4.6术后3个月2.1±0.4 2.1±0.4 14.8±0.6 31.6±5.6术后6个月1.8±0.9 1.8±0.6 16.1±0.4 28.8±4.8术后1年1.0±0.6 1.0±0.8 15.3±0.4 21.9±3.2 F值260.804 246.620 218.027 198.136 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

图1 后路经皮内窥镜治疗神经根型颈椎病手术前后图片（男，48岁）1A 术前颈椎侧位片示C6/7椎间隙较C5/6变窄 1B，1C 术前颈椎动力位片未见明显颈椎不稳 1D，1E 术前颈椎CT示C6/7椎间盘偏右侧软性突出1F 术前颈椎MRI示C6/7椎间盘突出、硬膜囊受压 1G 术中受压神经根松解满意 1H 手术切口外观图（约1 cm）1I，1J术中取出的椎间盘髓核组织及术后病理图片（苏木精-伊红染色，×40）1K 术后1年MRI示C6/7椎间盘摘除满意 1L术后1年颈椎CT三维重建提示磨除椎板及关节突处关节愈合良好

3.3 P-PECD治疗CSR的手术并发症

P-PECD手术并发症主要有脑脊液漏、脊髓损伤、出血、气体栓塞、伤口感染等[13,18]，但并不多见。Lee等[19]对37例行PECD的单节段CSR患者进行长期随访，结果显示无椎间高度丢失及受累椎间盘退变。有文献报道P-PECD术后患者出现手部疼痛和麻木，3月内症状慢慢消失，考虑与手术时间长有关[17,20]。本研究平均16.6个月的随访结果表明，P-PECD治疗单节段CSR安全性好，手术并发症发生率低，短期疗效显著。

3.4 P-PECD与小关节突保留范围

为保持颈椎生物力学稳定性，有研究认为小关节突至少需保留50%以上[21-22]。Kim等[23]对32例P-PECD手术患者进行为期25个月的随访，观察术后颈椎曲度、节段Cobb角及手术节段椎间隙高度的变化，结果显示，在保留50%以上小关节的前提下，P-PECD手术不会加重颈椎的曲度改变。本研究采用P-PECD治疗30例单节段CSR患者，术后颈部和臂部VAS评分、JOA评分和NDI均较术前改善，颈椎MRI复查显示神经根减压充分，三维CT显示小关节保留均在50%以上，颈椎力学稳定性良好。

3.5 手术技巧及注意事项

①进入椎管后内窥镜下需仔细分离黄韧带及硬膜囊，确保硬膜囊无撕裂。②内窥镜下注意保护邻近血管神经及组织，彻底行神经根减压。③术中应尽量避免向小关节外侧扩张及自椎间孔向外侧过度切除，以免损伤椎动脉周围静脉丛；一旦出现暗黑色静脉出血，应避免继续向外侧进行破坏性操作，以免损伤椎动脉。④局麻下手术安全性高，术中可与患者实时互动沟通，患者手术体验较好，但也存在麻醉不彻底、术中有不适感等问题。⑤P-PECD手术指征相对局限，不适合用于偏中央型椎间盘突出，有一定的学习曲线，需要谨慎选择病例并经过严格规范的训练。