近5a视网膜静脉阻塞临床特点的回顾性分析

梁婉玲，马海智，周怀胜，晏世刚

作者单位：(528000)中国广东省佛山市第二人民医院眼科中心

0引言

视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是继糖尿病性视网膜病变，第二常见的视网膜血管疾病[1]。我国RVO的患病率为0.6%～1.6%[2]，年发病率为0.04%～0.16%[3]。RVO继发的黄斑水肿，是导致视力下降的最主要原因[4]。提高视力是该疾病患者住院治疗的主要目的。本文回顾性分析佛山市第二人民医院眼科中心2013/2017年收治住院的RVO患者，纵向追踪观察其住院诊治的情况。

1对象和方法

1.1对象选取2013-01-01/2017-12-31因视网膜静脉阻塞于佛山市第二人民医院眼科中心就诊并收治住院的患者351例，住院次数473人次。本研究观察统计的对象为住院人次的情况，对其相关资料作回顾性分析。在本研究中，患者的姓名等隐私信息采取保密处理。所有信息查询均通过医院伦理委员会批准并获得信息管理部门许可。

表1RVO患者2013/2017年的一般资料情况

一般资料2013年2014年2015年2016年2017年P住院次数(人次)3250103142146-性别(男/女,例)11/2132/1848/5579/6376/700.066年龄(x±s,岁)60.81±9.8859.38±12.7061.91±14.1060.61±13.9362.22±11.460.635伴随全身疾病(有/无,例)10/2218/3231/7285/5788/58<0.01住院天数(x±s,d)6.25±3.634.58±3.652.60±2.123.28±2.662.46±1.85<0.01

1.2方法采用病历信息管理系统(“浩瀚”系统)对2013/2017年诊断为“视网膜静脉阻塞”的住院患者作搜索，并导出至Excel表。相关资料包括：姓名、性别、年龄、全身伴随疾病(高血压、糖尿病、肾功能不全纳入本研究)、主要诊断、治疗方式、住院天数等。入选标准：明确诊断为视网膜静脉阻塞的患者，包括视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)和视网膜分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)，目的为针对此病住院治疗。排除标准：(1)非针对RVO作相关治疗的该次住院信息；(2)因全身情况转科治疗而数据不全的患者。

统计学分析：采用SPSS20.0统计学软件，对数据进行处理。计量资料采用均数±标准差表示，采用单因素方差分析方法；计数资料采用卡方检验。P<0.05时认为差异有统计学意义。各年度疾病比例进行两两比较时，进行两两卡方检验，校正检验水准，P<0.005为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者的一般资料2013/2017年患者的一般资料情况见表1。在5a间，RVO患者的住院率明显增加，由2013年的31例(住院次数为32人次)增长至2017年的121例(住院次数为146人次)。患者每年的平均发病年龄基本一致，差异无统计学意义(F=0.639，P=0.635)。5a间RVO患者发病时伴随全身疾病的对比，差异有统计学意义(χ2=36.268，P<0.01)，主要为2016年、2017年全身伴随疾病的增加；2013/2015年3a间及两两之间的对比，差异均无统计学意义(P>0.05)；2016年与2017年的对比，差异无统计学意义(χ2=0.005，P=0.943)。

2.2住院天数的变化2013年RVO患者的住院天数为6.25±3.63d，2015年后住院天数明显下降至2～3d，差异有统计学意义(F=19.827，P<0.01，表1)。

2.3疾病比例的变化RVO一般分为CRVO和BRVO，2013/2015年两者基本呈1∶1的比例逐年上升，2016年后两者的比率有所改变，至2017年两者基本达到1∶2的比例(图1)。BRVO在5a间呈持续增长的趋势，而CRVO于2017年时有所下降(图2)。两种疾病在5a间的对比，差异有统计学意义(χ2=14.820，P=0.005，表2)。2013年与2014年、2015年、2016年对比，差异均无统计学意义(χ2=0.006，P=0.938；χ2=0.127，P=0.721；χ2=0.566，P=0.452)；2013年与2017年对比，差异有统计学意义(P<0.005)；2014年与2015年、2016年对比，差异均无统计学意义(χ2=0.271，P=0.603；χ2=1.002，P=0.317)；2014年与2017年对比，差异有统计学意义(χ2=8.610，P=0.003)；2015年与2016年对比，差异无统计学意义(χ2=0.335，P=0.563)；2015年与2017年对比，差异有统计学意义(χ2=8.908，P=0.003)；2016年与2017年对比，差异有统计学意义(P<0.005)。

图1 2013/2017年住院CRVO与BRVO患者的变化趋势。

图2CRVO与BRVO在各年度间的增长趋势。

表2CRVO和BRVO于各年度间的比较人次

2.4治疗方案RVO的治疗方案主要有：视网膜激光光凝术、玻璃体腔内注药术和玻璃体切除术。各年度的治疗方案资料见表3。玻璃体腔内注药术在5a间的注射率差异有统计学意义(χ2=40.391，P<0.01)，主要为2013年的注射率低，其余4a间(2014/2017年)的注射率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表35a间RVO治疗方案资料人次

注：联合治疗：是指视网膜激光光凝联合玻璃体腔内注药术；其他：是指保守口服药物治疗、病情不允许无法配合治疗等。

表4RVO玻璃体腔内注药率的比较人次

2.5注射次数在这5a里，注射1次的患者有188例，注射2次的有47例，注射3次的有11例，注射4次的有6例，注射5次的有3例。注射的药物以抗VEGF药为主(雷珠单抗235人次，康柏西普105人次)，部分患者为抗VEGF药与激素同时联合注射。

3讨论

视网膜静脉阻塞是临床上常见的引起视力下降的视网膜血管疾病。在本研究中，2013年针对RVO作相关治疗而住院的患者只有32人次，2017年增长至146人次，增长率接近5倍。在这人群中，老年人为主要诊治对象。这跟澳大利亚Keel等[5]发现的“年龄越大，RVO的发病率越高”的结论是一致的。同时伴随全身疾病(高血压、糖尿病、肾功能不全)的患者，也有所增长，5a间差异有统计学意义，差异产生的原因主要为2016年及2017年全身疾病发生率的明显增加。虽然RVO病因还不明确，但既往的研究已表明其发病率与高血压、糖尿病、肾功能不全等相关[6-7]。在2013/2017年5a里，我院RVO患者的住院天数有逐渐减少的趋势。这考虑与以下因素相关：(1)眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)与光学相干断层扫描仪(optical coherence tomography，OCT)等明确RVO合并ME诊断的检查措施能及时快捷地完成；(2)明确诊断，落实治疗方案后，多次住院时可减少检查沟通等环节，缩短流程。

视网膜静脉阻塞一般分为视网膜中央静脉阻塞、视网膜分支静脉阻塞和视网膜半侧静脉阻塞(未纳入本研究)。本研究发现，2013/2015年CRVO和BRVO的住院人次相当，都呈现上升的趋势；但近2a，BRVO增长较CRVO明显，BRVO的发病率明显高于CRVO。这与国外Rogers等[1]报道的“不管种族，BRVO在全球的发病率均较CRVO高”的结果是一致的。至于为什么BRVO较CRVO发病率高，目前无相关研究。考虑可能与其解剖结构相关：(1)中央静脉较分支静脉粗，栓子更容易堵塞小血管；(2)视网膜动静脉交叉多，更容易压迫分支静脉。我院患者2013/2016年间CRVO与BRVO的发病比率对比，差异无统计学意义；2017年与前4a对比，差异有统计学意义。出现这种比例改变的情况，考虑由于我院眼科中心眼底病专科逐渐发展壮大，检测率高，对BRVO的筛查诊治率较前明显。

黄斑水肿是视网膜静脉阻塞最常见的并发症，同时也是引起视力下降最重要的因素；新生血管，是视网膜静脉阻塞最严重的并发症，其后果可导致反复的玻璃体积血、新生血管性青光眼等。针对此，RVO的治疗手段包括：视网膜激光光凝[8]、玻璃体腔内注药[9-11]、玻璃体切除[12]。回顾性查看我院2013/2017年的RVO患者，其治疗大部分为激光和玻璃体腔内注药。有少量的患者(10/473人次)因为经济、身体状况或者其他原因，而选择保守治疗(口服药物)或者拒绝治疗。少部分行玻璃体切除的患者主要是因玻璃体积血就诊行手术治疗后发现其病因为视网膜静脉阻塞。ME引起的解剖学和功能上的损害主要是视网膜缺血缺氧诱导血管渗透压的增加与促血管生长因子的上调所引起的[13-14]。因此，近年来玻璃体腔内注药(包括激素[15-17]和抗VEGF药物[18])，已成为治疗RVO合并ME的主流。我们的研究，玻璃体腔内注药术由2013年的31.2%(10/32)逐渐上升至2017年的81.5%(119/146)。视网膜激光光凝一般是针对RVO产生的无灌注区，为避免新生血管出现而做的治疗。我们的患者中，单纯激光治疗的比较少，大部分患者为注药和激光的联合治疗方案，目的是为了减轻黄斑水肿、抑制新生血管。有报道发现这种综合治疗可以提高视力、延长治疗效果和减少玻璃体腔注射药物的次数[19]。

本研究发现，在玻璃体腔内注药的患者中，大部分(188/255例,73.7%)是1次注射，全部均为注射抗VEGF药，其中125例为BRVO，63例为CRVO；注射3次及以上的仅占7.8%(20/255例)。Karagiannis等[20]对RVO的复发率作了相关研究：患者连续注射2针雷珠单抗后(2针的间隔为1mo)，每个月复查，随诊观察12mo及以上，根据OCT情况判断是否需要继续注射，发现BRVO的复发率为59%，而CRVO为100%复发，两者复发的时间分别为2.4、1.2mo。从这5a的数据追踪中，我们可以发现“1+PRN”的玻璃体腔内注药方案更多于“3+PRN”。这其中的原因考虑可能与以下三点相关：(1)症状完全缓解，无需多针治疗；(2)经济的原因，无法承受多针治疗；(3)BRVO较CRVO患者人数多，BRVO的复发率较CRVO偏低；等等。Miwa等[21]的研究：BRVO患者玻璃体腔内注射抗雷珠单抗，追踪观察12mo，发现“1+PRN”与“3+PRN”两种方案的疗效相仿。Ito等[22]、Ahn等[23]及我国蔡骐等[24]的研究结果与Miwa等[21]的相似，而且患者更易于接受“1+PRN”方案。我们近5a回顾性分析的结果与以往的文献报道是一致的。

本文的创新点在于，通过回顾性分析对以往住院治疗的RVO患者作近5a间的大量数据追踪统计，总结其临床诊治特点。研究发现，我院RVO住院患者相当常见，而且发病人群逐年递升，BRVO较CRVO增长趋势大；玻璃体腔内注药术已日益被患者接受作为RVO的主要治疗手段，且激光联合“1+PRN”的治疗方案更符合实际需求及易于接受。本文的不足点在于未能更深入地探讨RVO的治疗效果。视网膜静脉阻塞是一个病因尚未明确的疾病，其复发的机制也相当的复杂。基于本研究发现我院有大量的RVO发病人群的基础，在未来的研究中，视网膜静脉阻塞的治疗进展与复发情况，如抗VEGF药物与地塞米松体内植入剂Ozurdex©[25]治疗RVO合并ME的对比研究、不同OCT分型的RVO合并ME对抗VEGF药物的敏感性观察等，是我们进一步研究的方向。