北京市医改后海淀区与朝阳区社区卫生服务中心处方点评结果对比分析Δ

韩 凤，杨明娜，林景怀，陈世财

(1.中国科学院中关村医院药剂科，北京 100190； 2.首都医科大学附属北京潞河医院药剂科，北京 101149)

《北京市医药分开综合改革实施方案》规定，自2017年4月8日起，北京市所有公立医疗机构均取消挂号费、诊疗费，取消药品加成，设立医事服务费。同时，为提高合理用药水平及临床医师、药师的业务素质，减少医疗纠纷，医疗机构处方评价越来越受到重视。2015年，北京市卫计委将社区卫生服务机构处方点评列为长效管理工作机制，由区域卫生行政部门组成专家组对全市社区卫生服务中心的医师处方进行集中点评，通报并干预不合理处方，使处方点评结果更客观、全面，有更强的参考和指导作用。处方集中点评作为近年来发展起来的一种药品监督管理模式，是提高临床合理用药水平的重要方式[1]。本次集中点评抽取2017年4月医改后北京市海淀区、朝阳区社区卫生服务中心门诊处方，进行点评与分析，对比两区医改后处方的合理率等相关指标，为临床合理用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源与方法

采取回顾性分析方法，以《处方管理办法》《中国国家处方集》[2]《医院处方点评管理规范(试行)》《新编药物学》(17版)[3]、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》和药品说明书为依据，使用“系统抽样”法抽取2017年医改后经“北京社区卫生服务中心处方点评系统”上报的海淀区社区卫生服务中心门诊处方10 510张、朝阳区社区卫生服务中心门诊处方10 476张，统计处方金额、处方用药品种数以及问题处方的类型等相关指标，进行统计、比较分析。

1.2 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计数资料以百分数(%)表示，采用卡方检验；计量资料以均数表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 海淀区与朝阳区社区卫生服务中心门诊处方点评各项基本指标比较

海淀区与朝阳区社区卫生服务中心门诊处方用药品种数(种/张)、处方平均金额之间的差异无统计学意义(P>0.05)；海淀区社区卫生服务中心门诊处方注射剂使用率明显低于朝阳区，国家基本药物及补充基本药物的使用率明显高于朝阳区，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 海淀区与朝阳区社区卫生服务中心门诊处方点评各项基本指标比较Tab 1 Comparison of basic indices of prescription review between community healthcare centers in Haidian district and Chaoyang district

2.2 海淀区与朝阳区社区卫生服务中心门诊不合理处方情况比较

海淀区社区卫生服务中心门诊处方不合理率为13.39%(1 407/10 510)，明显高于朝阳区的7.50%(786/10 476)，差异有统计学意义(P<0.05)。不合理处方中，两区处方数所占比例排序居第1位的均为用药不适宜处方中的用法与用量不适宜处方，其占不合理处方数的比例均接近50%，两区的差异无统计学意义(P>0.05)；两区处方数所占比例排序居第2、3位的为用药不适宜处方中的适应证不适宜处方、药品剂型或给药途径不适宜处方，海淀区上述处方数所占比例明显高于朝阳区，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 海淀区与朝阳区社区卫生服务中心门诊不合理处方情况比较Tab 2 Comparison of irrational prescriptions between community healthcare centers in Haidian district and Chaoyang district

3 讨论

3.1 处方点评各项基本指标

处方是医师诊治患者疾病的有效凭证，亦是药师调配药品的重要依据。因此，处方是否合理对患者及医疗机构十分重要，不仅关系到患者的用药安全，亦可间接反映出医院的医疗水平[4]。自2007年5月1日《处方管理办法》施行至今，处方点评制度已实施10余年，北京市各区的处方质量有了明显提高，用药不适宜处方及超常处方所占比例已降至很低。本调查结果显示，海淀区与朝阳区社区卫生服务中心门诊处方用药品种数、处方平均金额相近。但是，2013年北京市卫生事业发展公报发布的北京市社区卫生服务机构运行状况显示，全市社区卫生服务中心门诊患者次均医药费为155.30元，其中次均药费为131.90元。本次集中点评的海淀区、朝阳区处方平均金额均>160元，较2013年有明显的增长。

北京市的国家基本药物管理模式是收支两条线管理，即社区卫生服务机构实行全面预算管理，医疗机构的全部收入全额上缴，财政补偿所有支出。这种模式的缺点是难以调动基层医疗机构的积极性，财政往往很难补偿基层医疗机构的收支缺口，影响其生存和发展。北京市要求社区医疗机构的国家基本药物使用率是60%，海淀区、朝阳区社区卫生服务中心门诊处方国家基本药物使用率均符合要求。但海淀区(65.82%)明显高于朝阳区(61.50%)，差异有统计学意义(P<0.05)。可能是因为医改扩充了社区卫生服务中心的用药目录，同时对于国家基本药物进行了调整，因此，在医改实施后各区对于国家基本药物的使用有所差异，但差异会随着时间而缩小。

海淀区社区卫生服务中心门诊处方注射剂使用率明显低于朝阳区。具体原因分析如下：(1)患者的基本群体有所差异。海淀区作为北京市大学及研究所的聚集区域，知识层次高的患者相对较多，患者对于相应知识的掌握程度相对较高。我国是注射剂使用大国，已知的中药注射剂品种达1 000多种。《2012年药品不良反应监测年度报告》数据显示，注射剂造成的不良反应相对较多[5]。因此，患者在疾病治疗过程中，对于注射剂的处方会格外重视，从基本阶段减少了注射剂的使用。(2)医师的治疗意识有所差异。医师对于注射剂使用安全性的重视度明显提高，同时，对于近期报道的不良反应事件的重视度加大，并对新进展中注射剂的使用规定更加注意。因此，在注射剂的使用方面，海淀区的医师较朝阳区的医师更为谨慎，造成两区差异明显。

3.2 不合理处方

世界卫生组织调查结果表明，全球约有近50%的患者死于用药不合理，而非疾病本身，因此，合理用药是医疗的重要保障[6]。本调查结果显示，不合理处方中，两区处方数排序居前3位的均为用药不适宜处方中的用法与用量不适宜处方、适应证不适宜处方及药品剂型或给药途径不适宜处方，两区用法与用量不适宜处方所占比例的差异无统计学意义(P>0.05)，而两区后2项不合理处方所占比例的差异均有统计学意义(P<0.05)。

3.2.1 用法与用量不适宜处方：处方点评中，用法与用量不适宜始终是主要问题，其处方数所占比例很高，约占不合理处方的50%，这不仅与医师的用药知识、观念及意识等有关，还与药师的提醒及患者自身的因素是否到位有关[7-8]。用法与用量不适宜是海淀区和朝阳区社区卫生服务中心门诊处方共有的最大问题。具体原因包括，(1)目前药物品种相对较多，“一品两规”在各医疗机构中数量较多，生产厂家不同的相同药品，在服用频率方面或许有所差异。例如，阿莫西林克拉维酸钾片，商品名为“君尔清”的药品说明书中明确规定其用法为每12 h给药1次，而其余厂家的药品说明书中明确规定的用法为1日3次。阿莫西林作为时间依赖性抗菌药物，因制剂工艺的区别，口服吸收的快慢程度略有差异，因此，其在体内的代谢略有差异，导致用法与用量有所区别，若在使用中稍微疏忽，则会将用法写错。(2)同一类药物，因患者病情的不同，用量有所差异。例如，艾司奥美拉唑肠溶片的药品说明书中明确规定，糜烂性反流性食管炎可40 mg，1日1次，连服4周进行治疗；而未患食管炎的胃食管反流病患者可20 mg，1日1次进行治疗。若医师对于药品说明书的掌握不是很完善，则会在药物剂量上的控制有所欠缺。本调查中，海淀区、朝阳区社区卫生服务中心门诊处方用法与用量不合理处方所占比例较其他不合理情况高，且两区的差异无统计学意义，主要原因在于药品说明书对用法与用量有明确的规定，使药师点评的标准更易统一。

3.2.2 其他不合理处方：其他不合理处方数较少，较为分散，因此变异较大。海淀区、朝阳区社区卫生服务中心门诊处方其他不合理处方的点评结果存在差异，主要为药师点评处方时因无明确标准而导致点评结果差异较大。例如，硝酸甘油的给药途径，是否需注明“舌下含服”，写为“口服”是否合理，均须明确；用药时间长短方面，“急三慢七”等相关标准应予以严格规定[9]。

3.3 改善建议

本调查结果显示，海淀区社区卫生服务中心门诊处方不合理率约为13.4%，而朝阳区约为7.5%，海淀区明显高于朝阳区，差异有统计学意义(P<0.05)。除医师应提高工作责任心及专业知识水平外，药师也应加强用药指导监督作用，专家在点评中应有一致的标准，上传的处方应严格按照标准抽取。

改善建议[10-11]：(1)建立相应的标准。标准的建立应分为中成药、西药2种，由卫生行政部门组织各医院相关专家，起草制定区域性中成药、西药处方点评标准，明确其中给药途径、用药时间等相关问题，达成共识。(2)完善北京市处方点评专家库系统。目前，北京市处方点评方式为按区组织点评，造成区域之间存在差异。随着互联网的快速发展，完全可以打破区域之间的界限，实现专家库抽取配对方式进行点评。(3)完善各级医院药师的培训。达成专家共识后，应对相关标准进行全市的定期培训，使每位专家均知晓相应的标准。(4)完善绩效奖励。同时，为提高处方合理率，应做到以下几点：(1)医师工作量大，易忙中出错，对所选药物的相关知识掌握不完全，或照搬了上级医院的治疗方案，对于上述情况造成的用药不合理，药师应进行处方前置审核，可大大降低处方不合理率；(2)完善医院信息系统，及时更新药品说明书；(3)医院相关政策制度应紧跟指南的发展；(4)加强绩效考核[12-15]。

总之，处方点评不仅是了解临床用药水平的重要方式，也能及时发现用药存在的问题，进而制定相关措施，促进合理用药。通过对医改后北京市海淀区、朝阳区社区卫生服务中心门诊处方点评结果进行比较，发现两区的处方管理制度相对较完善，下一步应继续加强药师的干预，完善处方点评标准，以提高门诊处方的安全性及合理性，确保患者用药安全。