注射用白眉蛇毒血凝酶、生长抑素联合泮托拉唑治疗上消化道出血的疗效观察

陈保刚，王桂周，周亚柏

(阜阳市人民医院消化内科，安徽 阜阳 236000)

食管、胃、十二指肠与胰腺及胆道的出血在临床上通常被称为上消化道出血，是临床常见的消化内科急危重症，常继发于胃十二指肠溃疡、门脉高压症等[1]。上消化道出血的出血量及出血速度与患者的预后密切相关，患者易出现继发性失血性休克、多器官功能衰竭等严重并发症，病死率>20%[2-3]。若不予以治疗，常会对患者的生命健康造成极大的威胁，因此，及时有效的止血有利于缓解病情，改善临床症状。目前，药物治疗依然是临床首选的方法[4]。质子泵抑制剂对抑制胃酸分泌具有良好的效果，可降低再出血率[5]，其作为目前作用最强的抑酸药，受到广大医师和患者的青睐[2]。奥美拉唑为第1代质子泵抑制剂，被广泛应用于临床治疗中，但其不良反应发生率较高，部分患者耐受性较差。近年来，泮托拉唑为第3代质子泵抑制剂，因其抑酸作用强且不良反应较少引起了更广泛的关注。生长抑素及注射用白眉蛇毒血凝酶对上消化道出血患者同样具有良好的临床效果[6]。本研究着重探讨了注射用白眉蛇毒血凝酶、生长抑素联合泮托拉唑治疗上消化道出血的临床价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2016年1月至2018年3月阜阳市人民医院收治的上消化道出血患者129例，其中胃溃疡出血33例，十二指肠溃疡出血48例，糜烂性胃炎出血24例，食管胃底静脉曲张破裂出血12例，胃癌出血12例。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)内镜检查确诊为上消化道出血；(3)无其他系统严重疾病；(4)经医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)存在凝血功能障碍者；(2)入院前即合并贫血者；(3)妊娠期、哺乳期妇女及对药物过敏者；(4)不愿参与本项研究者。以随机数字表法将患者分为A、B及C组，每组43例。A组患者中，男性26例，女性17例；平均年龄(59.37±17.78)岁；平均出血量(70.90±19.71) ml；平均血红蛋白水平(110.59±5.48) g/L；疾病类型：胃溃疡出血11例，十二指肠溃疡出血16例，糜烂性胃炎8例，食管胃底静脉曲张破裂出血4例，胃癌出血4例。B组患者中，男性27例，女性16例；平均年龄(60.26±16.90)岁；平均出血量(67.07±21.77) ml；平均血红蛋白水平(111.40±5.82) g/L；疾病类型：胃溃疡出血11例，十二指肠溃疡出血16例，糜烂性胃炎8例，食管胃底静脉曲张破裂出血4例，胃癌出血4例。C组患者中，男性28例，女性15例；平均年龄(64.71±14.44)岁；平均出血量(69.15±25.71) ml；平均血红蛋白水平(112.91±7.33) g/L；疾病类型：胃溃疡出血11例，十二指肠溃疡出血16例，糜烂性胃炎8例，食管胃底静脉曲张破裂出血4例，胃癌出血4例。三组患者的一般资料相似，具有可比性。

1.2 方法

患者入院后，均给予监护、吸氧、禁食及补液等常规治疗。A组患者给予注射用泮托拉唑钠(规格：80 mg，以泮托拉唑计)80 mg加入0.9%氯化钠溶液100 ml，静脉滴注，1日2次；注射用生长抑素(规格：3.0 mg，以生长抑素计)6 mg加入0.9%氯化钠溶液50 ml，以0.25 mg/h速度泵入(维持24 h)；注射用白眉蛇毒血凝酶(规格：1 KU)1 KU加入0.9%氯化钠溶液10 ml，静脉注射，1日2次，连续治疗5 d。B组患者给予注射用泮托拉唑钠(规格、用法与用量同A组)、注射用生长抑素(规格、用法与用量同A组)，连续治疗5 d。C组患者给予注射用泮托拉唑钠(规格、用法与用量同A组)、注射用白眉蛇毒血凝酶(规格、用法与用量同A组)，连续治疗5 d。

1.3 观察指标

比较三组患者的临床疗效、止血时间、住院时间、输血量、出血量、出血次数、柏油便次数、血压、心率、胃液pH、不良反应发生情况及黏膜恢复情况的差异。止血时间：下列4项均具备可评定为出血停止。(1)血压稳定于90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)及以上；(2)心率为60～100次/min；(3)停止呕血及黑便；(4)血红蛋白水平维持稳定，无降低。

1.4 疗效评定标准

显效：24～48 h内无活动性出血、呕血及黑便，出血停止，血红蛋白水平稳定；有效：48～72 h内无呕血、黑便，血压、心率及呼吸稳定，血红蛋白水平稳定；无效：72 h仍有呕血、黑便等持续性出血症状且血压、心率仍不稳定，血红蛋白水平持续降低，转为外科治疗。总有效率=(有效病例数+显效病例数)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者临床疗效比较

治疗72 h后，A组患者的总有效率明显高于B、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；而B、C组患者总有效率的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 三组患者临床指标水平比较

治疗后，A组患者的止血时间、住院时间明显短于B、C组，输血量、出血量、出血次数及柏油便次数明显少于B、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；而B、C组患者上述指标的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 三组患者临床疗效比较[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy among three groups [cases(%)]

表2 三组患者临床指标水平比较Tab 2 Comparison of clinical indicators among three groups

注：与A组比较，*P<0.05

Note: vs. group A,*P<0.05

2.3 三组患者治疗前后生命体征及胃液pH变化比较

三组患者治疗前后的血压(收缩压、舒张压)、心率的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗前，三组患者胃液pH的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，A组患者胃液pH明显高于B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)，而B、C组之间的差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 三组患者生命体征及胃液pH变化比较Tab 3 Comparison of vital signs and pH of gastric juice

注：与A组治疗后比较，*P<0.05；与B组治疗后比较，△P<0.05；与组内治疗前比较，#P<0.05

Note: vs. group A after treatment,*P<0.05; vs. group B after treatment,△P<0.05; vs. the this group before treatment,#P<0.05

2.4 三组患者不良反应发生情况比较

经药物治疗后，A组患者出现眩晕2例，恶心呕吐3例，不良反应发生率为11.6%(5/43)；B组患者出现脸红2例，恶心呕吐3例，腹胀1例，不良反应发生率为14.0%(6/43)；C组患者出现恶心呕吐2例，眩晕患者1例，不良反应发生率为7.0%(3/43)。三组患者不良反应发生率的差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.5 三组患者治疗前后内镜检查结果比较

治疗后，A组患者内镜下黏膜恢复情况明显优于B、C组，见图1—2。

A.A组；B.B组；C.C组A.group A; B.group B; C.group C图1 三组患者治疗前内镜检查结果比较Fig 1 Comparison of endoscopy among three groups before treatment

A.A组；B.B组；C.C组A.group A; B.group B; C.group C图2 三组患者治疗后内镜检查结果比较Fig 2 Comparison of endoscopy among three groups after treatment

3 讨论

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道疾病引起的出血，年发病率为50～150/10万，病死率为7%～10%。上消化道出血通常是由消化性溃疡、食管胃底静脉曲张及急性胃黏膜病变引起的危急重症，具有出血速度快和出血量大等特点，严重威胁患者的生命安全[7-9]。因此，及时有效地控制上消化道出血尤为重要[10]。研究结果表明，上消化道出血时，胃内的酸性环境遏制了血小板聚集，并腐蚀胃黏膜血管，使生理止血困难[11-12]。因此，有效抑制胃蛋白酶活性，提升胃内pH，加速恢复血小板凝集功能是治疗上消化道出血的关键[13]。治疗上常采用止血剂促进溃破血管局部形成血凝块而止血。注射用白眉蛇毒血凝酶含有类血凝酶和类血凝激酶样作用的有效成分[14]，在破损血管中，该药可产生快速、确切的止血效应。然而，在胃部的生理环境下，酸性胃液会明显促进新形成的凝血块被消化，这一作用主要是由胃蛋白酶所致。故需要通过抑酸药来延长胃内较高pH的持续时间，降低溃疡黏膜中的纤维蛋白溶解活性，稳定血凝块，从而达到止血的效果。体外研究结果发现，当pH≤5.9时，血小板凝集功能会完全丧失[1]。泮托拉唑为新型胃酸分泌抑制剂，呈弱碱性，在低pH时高度离子化，容易聚集在受刺激胃壁细胞的高酸性的沟腔中，在这种强酸性的环境中，泮托拉唑迅速转化为活性形式，强力抑制胃酸分泌，提高胃内pH，进而促进血小板聚集，使血凝块溶解减慢，增强止血效果[15]。而生长抑素不仅能有效减少机体内脏血流量，还能明显降低胃蛋白酶水平，抑制胃酸分泌，减少胃肠道动脉主干血流量。静脉注射生长抑素后可明显降低门静脉和食管胃底静脉压力，并抑制小肠胆管胰腺及胃酸的分泌[16]。

本研究结果显示，治疗72 h后，A组患者的总有效率明显高于B、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后，A组患者的止血时间、住院时间明显短于B、C组，输血量、出血量、出血次数及柏油便次数明显少于B、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；三组患者治疗前后的血压(收缩压、舒张压)、心率的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，A组患者胃液pH明显高于B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)；三组患者不良反应发生率的差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，A组患者内镜下黏膜恢复情况明显优于B、C组。表明泮托拉唑联合注射用白眉蛇毒血凝酶及生长抑素更适用于治疗上消化道出血，其原因在于泮托拉唑可降低胃内pH，避免出血部位受到持续腐蚀；注射用白眉蛇毒血凝酶产生类血凝酶和类血凝激酶样作用，进一步扩大药物的止血效果；生长抑素既可迅速抑制消化液的分泌，又能促进内脏血管血流动力学参数的改善，延缓出血速度，从而发挥最佳的止血效应。

综上所述，注射用白眉蛇毒血凝酶、生长抑素联合泮托拉唑治疗上消化道出血的疗效显著，能有效控制患者急性出血，为抢救赢得时间，同时有利于改善患者预后。