生物型假体全髋关节置换术治疗Perthes病后遗骨关节炎的中期随访研究

谭泽恩 张亮 黄德勇 周一新*

（1.内蒙古自治区巴彦淖尔市医院关节外科，内蒙古巴彦淖尔 015010；2.北京积水潭医院矫形骨科，北京 100035）

Legg-Calvé-Perthes综合征，简称为Perthes病，是一种罕见的隐源性儿童期髋关节疾患，主要见于3～10岁的男童，主要累及股骨头的血运，从而导致股骨头的一过性坏死[1-4]，主要治疗方法包括制动、支具固定、骨骺阻滞术及截骨术等[5-7]。然而经过初期保守或手术治疗，仍有部分患者因残留畸形继发严重髋骨关节炎而不得不在成年期接受进一步治疗。已有文献[8-18]证明，全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）可以作为Perthes 病成年期后遗症患者的有效治疗手段。本研究采用生物固定型假体进行髋臼侧和股骨侧重建，现将中期假体生存率、临床功能、影像学假体固定状况以及相关并发症特点汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2012 年1 月至2016 年12 月因Perthes病继发终末期髋骨关节炎而行THA的患者20例（20 髋），其中男6 例，女14 例；年龄26～72 岁，平均（51.5±11.3）岁；均为单侧置换，左侧6 例，右侧14例。患者体重指数（boby mass index,BMI）为22.7～31.3 kg/m2，其中1 例BMI 超过30 kg/m2，视为肥胖患者。依据Stulburg 分型[19]，髋臼和股骨头匹配关系分为4型：Ⅰ型，股骨头球形，与髋臼匹配；Ⅱ型，股骨头球形，与髋臼不匹配；Ⅲ型，股骨头非球形，与髋臼匹配；Ⅳ型，股骨头非球形，与髋臼不匹配。根据Stulburg分型结果如下：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，Ⅳ型9例。将股骨头未变形的Ⅰ型和Ⅱ型分为一组，将股骨头发生变形的Ⅲ型和Ⅳ型另分一组。

术前收集并详细记录患者出生史、生长发育史及既往治疗经过。19例既往均接受制动和支具固定治疗，1例接受手术治疗（骨骺阻滞术）。完善化验检查，包括白细胞计数、红细胞沉降率及C反应蛋白，除外患侧髋关节及全身活动性感染病灶存在可能。

1.2 手术方法及假体选择

术中患者取侧卧位，改良Gibson入路显露髋关节。髋臼侧均采用生物固定型臼杯，臼杯直径42～58 mm，平均50.6 mm；其中12 髋采用美国Zimmer 公司钽金属骨小梁臼杯固定，其余8髋采用等离子钛浆或钛丝表面喷涂臼杯固定。全部病例均使用2 或3 枚螺钉加强固定。股骨侧8 髋因股骨前倾角过大或股骨髓腔过细而使用Depuy 公司S-ROM 组配式假体，其余12 髋使用单体式近端固定柄重建。6 髋采用氧化铝陶瓷对聚乙烯关节面，14 髋使用氧化铝陶瓷对陶瓷关节面。10髋采用直径28 mm股骨头假体，5髋采用直径32 mm 股骨头假体，5髋采用直径36 mm 股骨头假体。

1.3 随访计划及评价标准

患者分别于术后1个月、3个月、6个月、1年及此后每两年随访一次，完成Harris髋关节评分和X线片检查。

Harris 髋关节评分系统包括疼痛、功能状态、畸形及活动度（range of motion,ROM）四方面。满分为100 分，90～100 分为优秀，80～89 分为良好，70～79 分为一般，69分以下为较差。患者满意度分析采用主观四级标准：非常满意、比较满意、较不满意和非常不满意。术后疼痛应用VAS评分评价，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为严重疼痛。

手术前后影像学测量数据包括：①髋臼外侧CE角，取过股骨头中心点的人体铅垂线与髋臼外侧边缘至股骨头中心点的连线之间的夹角；②髋臼臼顶倾斜角，为髋臼眉弓两端连线与双侧泪滴连线之间的夹角；③大转子相对高度，在双髋关节正位X 线片中，健侧大转子最高点到双侧泪滴连线的高度与患侧的比值乘以100%；④臀中肌力臂相对长度，在双髋关节正位X线片中，患侧股骨头中心至臀中肌走行线的垂线与健侧的比值乘以100%；⑤双下肢长度差值，在双髋关节正位X线片中，患侧小转子到双侧泪滴连线的距离与健侧的差值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0 软件进行统计分析，两组手术前后Harris评分及影像学参数比较采用配对秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部患者获得随访，随访时间25～72 个月，平均（48.4±7.9）个月。典型病例见图1。

2.1 手术前后Harris髋关节评分比较

术前Harris 髋关节评分23～38 分，平均（30.2±3.7）分，末次随访时Harris髋关节评分71～97分，平均（85.2±7.8）分，末次随访较术前提高（P＜0.001）。6髋评分为优秀，9髋为良好，5髋为一般。

2.2 术后疼痛情况

15例患者无疼痛，2例轻度疼痛，2例中度疼痛，1例严重疼痛。

2.3 患者满意度分析

16 例患者对手术疗效表示非常满意或比较满意，4例患者较不满意，主要原因为活动度差伴跛行2例，医源性坐骨神经损伤2例。

2.4 影像学测量结果

图1 患者，男，37岁，右髋关节疼痛、畸形、活动受限30余年，诊断为右髋关节骨关节炎，行右侧人工全髋关节置换术

末次随访X 线片示，全部患者均未见假体松动、移位及假体周围严重骨溶解征象。术前外侧CE 角11°～45°，平均27.0°±8.0°，术前髋臼臼顶倾斜角6°～71°，平均26.6°±16.5°。术前大转子相对高度平均为41.6%±18.3%，术后平均为71.4%±54.5%，术后较术前明显增高（P＜0.001）。臀中肌力臂相对长度术前69%～124%，平均79.3%±15.3%，术后73%～122%，平均85.2%±13.7%，手术前后差异无统计学意义（P=0.07）。术前双下肢长度差值为9～60 mm，平均（37.5±14.4）mm，术后为-10～31 mm，平均（7.4±10.8）mm，术后较术前降低（P＜0.001，表1）。

2.5 并发症情况

本研究中全部患者在围手术期均未给予任何针对异位骨化（heterotopic ossification,HO）的预防性治疗。围手术期并发症包括术中股骨矩骨折4例，均予术中钢丝捆扎固定、术后6周患肢免负重处理，坐骨神经损伤2例，且在末次随访时未恢复。术后未见脱位、深部感染及假体周围骨折发生。术后HO见于3髋，均为Brooker I级，未予进一步干预。末次随访时10例患者术后出现跛行，其中6例轻度，2例中度，2例重度。

表1 股骨头变形组和未变形组结果比较（）

表1 股骨头变形组和未变形组结果比较（）

3 讨论

临床上Perthes病合并终末期髋关节骨关节炎且需要THA重建的病例并不多见。虽然Perthes病多见于男童，但本研究由于样本量、随访情况及各种不可控因素，女性偏多。既往的相关研究[6-15,19]提示，无论采用骨水泥型或非骨水泥型假体重建，临床评分、假体生存率和患者满意度均令人满意，但缺乏大样本的长期随访数据，而且存在某些围手术期并发症高发的现象，如坐骨神经损伤[10-15]和假体周围骨折[14,15]。本研究全部采用生物固定型假体对Perthes病合并终末期髋关节骨关节炎进行重建，平均随访时间（48.4±7.9）个月（25～72 个月），术前Harris 髋关节评分平均（30.2±3.7）分（23～38分），末次随访时平均（85.2±7.8）分（71～97 分），较术前有显著提高（P＜0.001）。患者不满意原因主要来自于术后并发症坐骨神经损伤2例及活动度差伴重度跛行2 例，未见假体松动、移位及假体周围骨溶解等并发症。2 例术后并发坐骨神经损伤患者，考虑为肢体延长过长及术中牵拉所致。提示成人Perthes病继发终末期髋骨关节炎采用生物固定型假体进行髋臼侧和股骨侧重建可以获得良好的临床疗效。

本研究引入了Perthes 病的分型系统[20-22],主要依据为股骨头形态及其与髋臼的匹配关系。Perthes 病的原发病理改变主要集中在股骨侧，对于成人的终末期骨关节炎病变患者来说，其骨骼畸形几乎存在于股骨近端的任一平面和部位，如股骨颈和股骨矩的短缩和缺如，股骨头的变扁和增宽，大转子的相对延长和高位以及股骨髓腔的弯曲和狭窄等。本研究比较了股骨头未变形组（Ⅰ型和Ⅱ型）和变形组（Ⅲ型和Ⅳ型）的临床结果和影像学数据，结果发现Perthes 病继发终末期髋骨关节炎患者中股骨头变形者的比例更高（14∶6），术前髋臼侧畸形程度更高（髋臼外侧CE 角和髋臼臼顶倾斜角的差异有统计学意义），双下肢长度差异更加明显。术中股骨头变形组使用组配式股骨柄、金属骨小梁臼杯及高边聚乙烯内衬的比例高于未变形组，而末次随访髋关节Harris评分股骨头未变形组高于股骨头变形组。上述结果提示，对于股骨头变形病例应充分估计到患者在髋臼和股骨侧存在的一系列骨性畸形和受损的髋关节软组织条件，对于髋臼旋转中心的位置和双下肢长度控制做好充分准备。

术中操作存在以下技术要点。髋臼侧的假体选择和角度控制。Perthes 病患者髋臼呈现功能性后倾改变而导致髋臼的外上部分前方覆盖不足[6,23]。因此在术中应尽量保证卵圆窝和髋臼横韧带的显露，利用髋臼下部相对丰富的后壁骨量固定髋臼，增加宿主骨接触面积。一旦宿主骨骨量不足（对髋臼的覆盖率不足70%），可以考虑使用金属骨小梁臼杯。此外，髋臼后倾可能继发髋臼前壁的悬出现象，可能发生骨性撞击从而增加脱位风险。Perthes 病在股骨侧会出现典型的大转子高位改变，对股骨侧开髓、髓腔磨锉及假体植入造成诸多不利影响，如假体内外翻位植入、假体穿凿以及脱位等。因此，术中股骨开髓应确保开髓点的中置，必要时可借助透视观察开髓杆的位置。此外，股骨侧的多发畸形使得在选择上应做好使用组配柄的准备。一旦发现股骨前倾角过大或股骨髓腔过细，即应使用组配柄。Seufert等[18]采用了两种组配式假体对28 例Perthes 病患者的35 髋进行了重建，分别使用Depuy公司的S-ROM假体（25髋）和Smith&Nephew 公司的Emperion 假体（10 髋），平均随访8.2 年（2～14 年），Harris 评分从术前平均49.8 分(26～73 分)提高至末次随访的93.9 分（82～100分）。仅1例因深部感染进行翻修。33髋（94%）跛行消失或残留轻度跛行，全部患者双下肢获得等长。Perthes 病患者出现髋臼和股骨侧的联合畸形将会增加假体脱位的风险，特别是大转子高位造成的外展肌松弛。因此，术中应特别强调髋关节外展肌力的调整，如髋臼旋转中心的控制、股骨侧偏心距的调整以及在髋关节张力和双下肢长度之间的取舍等。

综上，对Perthes 病继发终末期髋骨关节炎的成年患者进行THA 采用生物固定型假体进行重建，中期临床和影像学结果令人满意，但手术技术存在诸多难点，术后并发症如双下肢不等长和坐骨神经损伤等也值得关注。这要求手术医师应做好充分的术前评估和假体准备工作，术中应审慎操作，尽量避免高危并发症的出现。