核苷(酸)类似物治疗停药后出现慢性重度乙型肝炎临床特征的危险因素分析

阮建文， 高丽娟， 苏汝开， 王亚娇， 陈朝阳

核苷(酸)类似物[nucleos(t)ide analogue，NA]治疗能够有效抑制乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)复制，减少肝硬化、原发性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)和肝衰竭的发生。然而，NA治疗停药后常常出现病毒学反弹和临床复发，甚至出现肝衰竭。NA长期治疗20年以上，不仅费用高，而且缺乏不良反应相关数据，同时患者需要良好的依从性。由于临床上经NA治疗后停药过程比较常见，管理好这个临床过程非常重要。因此，本研究对NA抗HBV治疗停药后发生慢性重度乙型肝炎患者的临床特征和影响因素进行分析，探讨NA治疗停药后发生慢性重度乙型肝炎的临床特征和独立危险因素。

1 对象与方法

1.1对象 收集2012年1月-2016年12月经NA治疗停药后复发的慢性乙型肝炎患者41例，男性35例(85.37%)，女性6例(14.63%)，年龄(41.15±11.28)岁(23～68岁)。乙型肝炎e抗原(hepatitis B e antigen, HBeAg)阳性27例(65.85%)，阴性14例(34.15%)。抗HBV治疗疗程为(72±66)周(12～84周)。临床分型：慢性轻度、中度及重度乙型肝炎分别为12例(29.27%)，8例(19.51%)及21例(51.22%)。诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》和《病毒性肝炎防治方案(2000年版)》[1]。纳入标准：抗HBV治疗疗程≥48周，停药前获得病毒学应答和丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)正常。排除标准：排除肝硬化、肝衰竭、酒精性肝病、药物性肝损害、自身免疫性肝病患者，排除合并甲型肝炎病毒(hepatitis A virus, HAV)、丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)、丁型肝炎病毒(hepatitis D virus, HDV)、戊型肝炎病毒(hepatitis E virus, HEV)、人类免疫缺陷病毒感染者。

1.2方法 采集患者的性别，年龄，停药复发后的血清肝功能、肾功能、HBV DNA、HBV标志物(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc)，肝脏B型超声，以及NA治疗用药过程。根据复发的临床分型分为慢性重度乙型肝炎组和非慢性重度乙型肝炎组。比较2组患者的临床特征，并进行多因素Logistic回归分析，筛选出抗HBV治疗停药后出现慢性重度乙型肝炎患者的独立危险因素。

1.3检测指标 肝功能指标分析采用生化试剂盒(广东省标佳生物集团)，仪器采用全自动生化仪(C16000，美国Abbott公司)；HBV血清学标志物采用全自动化学发光测定仪及配套试剂(IS 1200，中国迈克生物股份有限公司)；HBV DNA载量采用HBV核酸测定试剂盒(中山大学达安基因股份有限公司)和实时荧光定量PCR仪(Roche LC480Ⅱ，瑞士罗氏公司)检测。

2 结 果

2.1慢性重度乙型肝炎的临床特征分析 慢性重度乙型肝炎组中，ALT值>600 U/L 14例，400～600 U/L 4例，<400 U/L 3例；而非慢性重度乙型肝炎组患者ALT值均<400 U/L。慢性重度乙型肝炎组中，总胆红素(total bilirubin, TBil)≥5倍正常值上限(upper limit of normal，ULN)9例，而非慢性重度乙型肝炎组患者的TBil均<5倍ULN。

慢性重度乙型肝炎患者的血清ALT、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)及TBil中位数均较非慢性重度乙型肝炎患者显著升高，差别有统计学意义(P<0.001)。HBV DNA水平较非慢性重度乙型肝炎患者高，而血清白蛋白(albumin，Alb)水平低，差别有统计学意义(P<0.05)。2组的性别、年龄及HBeAg状态差别无统计学意义(P>0.05，表1)。

表12组患者的临床特征分析

Tab1Clinical characteristics of patients were analysed in two groups

临床特征慢性重度乙型肝炎组非慢性重度乙型肝炎组n2120性别(男性)17(80.95)18(90.00)年龄/岁42.62±9.5841.65±13.06HBeAg15(71.43)12(60.00)cALT/(U·L-1) 666.0(296.0)☆☆94(112.0)cAST/(U·L-1) 500.0(264.0)☆☆63.0(63.25)ρAlb/(g·L-1)38.01±3.5740.24±3.69cTBil/(mol·L-1) 49.0(98.5)☆☆13.0(9.75)HBV DNA(log10拷贝/mL) 7.339±1.164☆6.560±1.194

表中数据性别(男性)、HBeAg为n(%). ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天冬氨酸转氨酶；TBil：总胆红素；Alb：白蛋白. 与非慢性重度乙型肝炎组比较，☆：P<0.05，☆☆：P<0.01.

2.2NA治疗停药后发生慢性重度乙型肝炎的分层分析 比较2组患者的性别、年龄、乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)、HBeAg、治疗药物种类，差别均无统计学意义。HBV DNA≥7.0 log10拷贝/mL、抗病毒疗程≥96周患者慢性重度乙型肝炎发生率均较非慢性重度乙型肝炎患者高，差别有统计学意义(P<0.05，表2)。

表22组患者分层分析结果

Tab2Clinical characteristics of patients were analysed by stratified sampling in two groups

影响因素n慢性重度乙型肝炎组非慢性重度乙型肝炎组性别 男性3517(48.57)18(51.43) 女性64(66.7)2(33.3)年龄/岁 <452411(45.83)13(54.17) ≥451710(58.82)7(41.82)HBsAg/(IU·mL-1) ≤25021(50.00)1(50.00) >2503920(51.28)19(48.72)HBeAg 阳性2715(55.56)12(44.44) 阴性146(42.86)8(57.14)HBV DNA☆/(log10拷贝/mL) ≥7.01913(68.42)6(31.58) <7.0228(36.36)14(63.64)治疗药物 LAM/LDT155(33.33)10(66.67) ADV159(60.00)6(40.00) ETV117(63.64)4(36.36)抗病毒疗程☆/周 <96249(37.50)15(62.50) ≥961712(70.59)5(29.41)

LAM：拉米夫定； LDT：替比夫定； ADV：阿德福韦酯； ETV：恩替卡韦. 与非慢性重度乙型肝炎组比较，☆：P<0.05.

2.3NA治疗停药后发生慢性重度乙型肝炎患者的危险因素 将性别、年龄、HBV DNA、抗HBV治疗疗程、HBsAg水平、HBeAg状态、NA治疗药物种类纳入Logistic回归分析，结果显示，HBV DNA水平、抗HBV治疗疗程2个因素对慢性重度乙型肝炎的发生存在重要的影响(表3)。

表3NA治疗停药后发生慢性重度乙型肝炎的多因素分析

Tab3A multivariate analysis on HBV-associated chronic severe hepatitis B induced by discontinuation of nucleoside analogues

指 标回归系数标准误χ2PORHBV DNA1.5030.7254.2940.0384.493抗病毒疗程1.5560.7404.4240.0354.738常数-5.8282.2846.5120.0110.003

3 讨 论

抗HBV治疗可长期抑制病毒的复制，延缓和减少肝衰竭、肝硬化、HCC及其相关并发症的发生[2-3]。HBsAg清除是治疗的理想终点，但当前仅有极少数患者能达此终点[3]。NA治疗方便、不良反应小，目前在临床上广泛使用。文献报道，经过8年替诺福韦酯治疗，HBeAg阳性患者的HBeAg血清学转换率为31%，HBsAg消失率为13%，HBeAg阴性患者的HBsAg消失率为1.1%[1]。NA治疗达到理想终点和满意终点较为困难，治疗后停药在临床上较为常见。临床复发可表现为各种临床类型慢性病毒性肝炎，甚至肝衰竭。NA治疗停药后的肝衰竭既往已有广泛报道[4-5]，而有关停药后的慢性重度乙型肝炎的研究较少。肝衰竭患者死亡率高，而慢性重度乙型肝炎患者的肝细胞损伤重，可以进展为肝衰竭。

本研究中，慢性重度乙型肝炎组患者的ALT，AST，TBil及HBV DNA均较非慢性重度乙型肝炎组明显升高，尤其ALT及AST的水平升高至10倍ULN以上，表现为急性肝损伤的临床过程。NA治疗停药后的慢性重度乙型肝炎属于NA治疗停药后HBV激活的范畴，临床过程类似于慢性乙型肝炎急性发作[6]。本研究观察病例符合慢性乙型肝炎急性发作的特点与过程，经过治疗肝功能可全部恢复正常[7]。少数病例进展为肝衰竭，本研究予以排除。NA治疗停药后，HBV激活的患者如不及时重新抗病毒治疗，有进展为肝衰竭的风险[6]。

既往研究证实，经NA抗病毒治疗达到停药标准的患者出现停药后复发相关影响因素有年龄、基线HBV DNA水平、血清HBsAg水平及抗病毒治疗疗程[8-11]。抗病毒药物的种类可能是停药复发的影响因素[8]。需要指出的是，HBsAg消失是治疗的理想终点，但许多研究表明，停药时HBsAg的水平<200 IU/mL可以预测停药后持续应答[12-14]。从而推断，停药后出现慢性重度乙型肝炎的危险因素可能为年龄、性别、HBsAg水平、HBeAg抗原状态、HBV DNA载量、药物治疗时间及NA种类。进一步分析，筛选出HBV DNA载量、药物治疗疗程是停药后发生慢性重度乙型肝炎的独立危险因素。

经NA治疗的慢性乙型肝炎患者停药后出现病毒学反弹较常见，部分患者可出现临床复发。停药后病毒复制增加是影响临床复发的主要危险因素[15]。停用抗HBV药物后，病毒复制显著增加，大量肝细胞被感染，特异性效应T淋巴细胞聚集在肝脏，对受感染肝细胞产生强烈的免疫损伤，导致大量肝细胞坏死，造成严重肝炎[16]。在急性乙型肝炎过程中，首先HBV大量复制形成病毒血症，然后特异性T细胞活化，继而出现肝细胞损害和肝功能异常，在出现ALT峰值前，病毒的复制已经处于抑制状态[17-18]。人感染HBV后，特异性CD8+T细胞、NK细胞、细胞因子(IFN-γ，TNF-α等)通过细胞溶解或非溶解机制清除感染的肝细胞，这个过程中特异性CD8+T细胞在清除肝细胞内的HBV起主导作用[19-21]。

本研究筛选出药物治疗疗程是停药后的慢性重度乙型肝炎发生的独立危险因素。有关停用NA诱发HBV相关慢加急性肝衰竭患者的抗病毒治疗疗程，刘晓燕等报道为36～48月[4]；胡高飞等报道，≤12月占37.96%，12～24月占21.17%，>24月占40.88%[5]。经NA治疗抑制HBV复制过程较缓慢，治疗疗效需要较长时间才能体现[22]，本研究纳入病例的抗病毒治疗疗程>48周。本研究显示，抗病毒疗程>96周是停药后的慢性重度乙型肝炎发生的独立危险因素，与上述文献报道一致。当然，上述2个研究的临床类型为肝衰竭，而本研究为慢性重度乙型肝炎。笔者认为这两个临床过程相似，肝衰竭可能为慢性重度乙型肝炎病情发展的结果。需要指出的是，本研究为单个中心研究的结果，抗病毒治疗疗程与停药后慢性重度乙型肝炎发生关系需更多研究证实。

HBV感染者长期暴露于HBV相关抗原，导致特异性CD8+T淋巴细胞频率及应答水平降低，表现为特异性CD8+T淋巴细胞应答缺失或减弱并丧失其增殖能力，而特异性CD8+T淋巴细胞耗竭是HBV感染后慢性化的基础[21,23]。通过NA抗病毒治疗，可以使HBV特异性CD4+和CD8+T淋巴细胞的频数增加且功能增强[24-26]，IFN-γ，TNF-α及IL-10等细胞因子水平增加和T淋巴细胞表达PD-1下降[27]。

NA治疗停药后的过程研究集中于停药后获得持续病毒学应答的预测因素筛选，停药后的临床复发与肝衰竭相关研究相对较少，尤其在欧美国家。本研究的探讨主题为停用NA后出现严重肝功能损害的临床过程及危险因素，所有患者无肝衰竭发生。这个临床过程若未进行及时有效的干预，易进展为肝衰竭，需临床医师加以关注，并进一步研究。