加味三黄汤足浴结合功能敷料换药治疗Wagner2-3级糖尿病足创面

2019-03-28 08:05黄平余晓芳刘异谢金菊李成龙杜国军
反射疗法与康复医学 2019年21期
关键词:银离子黄汤酸盐

黄平,余晓芳,刘异,谢金菊,李成龙,杜国军

(荆门市第二人民医院,湖北荆门 448000)

随着社会发展,人民生活水平的不断提高,糖尿病的发病率逐年上升,各种并发症也随之不断增加[1]。糖尿病足是糖尿病最常见的慢性并发症之一,常合并感染,严重者可导致截肢,甚至死亡[2-3]。针对糖尿病足创面的治疗在临床上尤为关键,目前采用的方法有常规换药、负压封闭引流技术、富血小板血浆凝胶、载抗生素骨水泥、Ilizarov胫骨横向骨搬移等方法[4-8]。但存在疗效不佳、费用高、周期长等缺点。该科采用加味三黄汤足浴结合功能敷料换药治疗糖尿病足创面,取得了良好的疗效,现以2016年9月—2018年12月期间为研究时段,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组共纳入收治的糖尿病足患者45例,其中男33 例,女 12 例,年龄 25~81 岁,平均年龄(55.65±4.32)岁。Wagner分级为2级者26例,3级者19例;糖尿病病史3~25年;糖尿病足创面病程1~8个月,创面大小为2 cm×2 cm至8.5 cm×10 cm;均难以直接手术缝合。

1.2 治疗方法

该组患者入院后均常规行化验检查,评估全身情况,监测血糖,予以糖尿病饮食,胰岛素泵或胰岛素针皮下注射控制血糖,行伤口分泌物细菌培养药敏试验,全身使用敏感抗生素7~14 d,行足部X片或CT检查,分级为3级者予以磁共振影像学检查。

根据创面情况,行1~2次手术清创,充分引流创面脓液,清除创面坏死组织,死骨及老化的肉芽组织,全身情况稳定,血糖接近正常值后,针对创面行门诊换药治疗。先采用自拟加味三黄汤洗剂浸泡创面,方剂组成:黄芩 30 g,黄连 30 g,黄柏 30 g,连翘 15 g,金银花 30 g,紫花地丁 20 g,桃仁 20 g,红花 20 g,川芎30 g,赤芍 20 g,细辛 20 g,桂枝 30 g,川牛膝 20 g,甘草20 g。用法:每次煎取药液1 000 mL,以纱布滤出药渣,密封包装,使用时倒入清洁盆中,加入温开水,药液温度维持在38℃~40℃,将患足浸泡于盆中,深度以完全没入踝部为限,每次浸泡20 min。浸泡完成后以功能敷料作湿性换药,功能敷料选取银离子藻酸盐敷料(5 cm×5 cm、10 cm×10 cm)以及泡沫敷料(10 cm×10 cm),先以银离子藻酸盐敷料完全覆盖创面,外以泡沫敷料覆盖,绷带包扎,治疗1次/d。

1.3 疗效评价

疗效评价标准:治愈,创面完全上皮化愈合;好转,创面较清创后缩小,仍有部分创面肉芽组织生长不良,需进一步手术干预;无效,创面较清创后无改变或症状加重,肉芽组织生长不良,有分泌物出现。

2 结果

治疗效果该组45例患者,经创面清创、加味三黄汤足浴结合功能敷料换药治疗,其中38例治愈,4例好转,经进一步手术植皮痊愈,3例无效。治愈率91.1%,总有效率为93.3%。创面愈合时间18~71 d,平均愈合时间(23.63±13.45)d。治愈患者经 6~12个月随访,创面均无复发。

3 讨论

糖尿病足溃疡是糖尿病患者临床最常见的并发症之一,治疗不及时常常导致下肢截肢,糖尿病足溃疡创面的愈合过程受到许多因素的影响,目前普遍认为与以下原因有关:患者机体血糖持续增高以及脂代谢紊乱,导致下肢动脉硬化,促进血管生成的血管生成抑制素结合蛋白缺乏,供血减少,同时晚期糖基化终末产物(AGEs)大量产生,AGEs本身具有细胞毒性,可引起多种血管损伤、细胞、组织功能紊乱、神经营养因子的表达降低等一系列的组织细胞学行为的改变[9],同时其诱导成纤维细胞的凋亡,导致生长因子的减少,从而影响了创面的愈合[10]。同时糖尿病足溃疡创面长期处于缺血、缺氧状态,极易导致各种耐药细菌的滋生,如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等,引起创面感染[11],如初期不能有效控制,极易发展为较严重的骨髓炎,最终导致截肢,甚至死亡。因此如何有效控制感染,促进创面愈合是目前临床急需解决的难题之一。

随着湿性愈合理论被临床接受,功能敷料也逐渐在创面治疗上起着越来越重要的作用[12],银离子藻酸盐及泡沫敷料目前已广泛应用于临床,主要适用于创面渗出中到重度、感染创面或存在感染风险的创面,银离子藻酸盐敷料抗菌层由85%的高聚藻酸钙纤维、15%的羧甲基纤维素钠和 0.6%银磷酸锆盐络合物组成,具有高吸收性,抗菌作用持久的特点[13]。泡沫敷料基本成分为聚氨酯和聚乙烯醇泡沫,由外层的疏水材料和内层的亲水材料构成,能吸收大量的渗液、创面脓性分泌物,避免渗出液外渗,与外界隔离,减少细菌入侵[14]。将银离子藻酸盐敷料和泡沫敷料结合,进行创面换药,与传统敷料换药相比,有抗菌效果良好,创面渗液吸收快,明显减少换药次数,不粘连等优点,可有效促进创面愈合。

糖尿病足在祖国传统医学中属于 “消渴”“脱疽”范畴[15]。《医宗金鉴》有云:未发疽之先,烦渴发热,颇为消渴,日久始发此患。该病患者往往病程日久,脾胃虚弱,肾阳不足,痰浊内生,气滞血瘀,营卫不畅,肌肤失养,感染邪毒,皮肉破损,创面腐肉难去,新肌不生,最后迁延不愈,导致筋烂,骨脱。临床表现为患肢肿胀,剧痛或麻木,皮肤破溃腐烂,严重者伴有口干身热,舌红苔黄腻,脉数等症状,病机为湿热毒盛,瘀阻脉络,治疗宜清热解毒,活血化瘀[16]。该组患者使用三黄汤以黄连、黄芩、黄柏为君药,作用为清热燥湿、祛火解毒,辅以连翘,金银花,紫花地丁,桃仁,红花,川芎,赤芍等,共奏清热解毒,活血祛瘀,行气止痛之功效。现代药理研究发现,黄连、黄芩、黄柏等中药抗菌作用显著,并能影响糖代谢、胰岛素分泌、修复胰岛B细胞,抑制脂肪组织间巨噬细胞浸润及炎症因子表达而起到降血糖作用[17-18],因此,对糖尿病足创面尤为适用。

综上所述,在糖尿病足创面治疗中应用加味三黄汤结合湿性功能敷料疗效显著,可明显缩短创面愈合时间,避免创面进一步恶化。因该组病例中患者糖尿病病程不一,创面感染情况、下肢血管闭塞情况等均有差异,这些因素对创面愈合均有不同程度影响,因此,需在以后的工作中进一步观察、研究。

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