经皮椎间孔镜髓核摘除术与小切口开窗术治疗腰椎间盘突出症疗效比较

郑四化

（中国人民解放军第988医院骨科 河南开封 475000）

腰椎间盘突出症属于骨科常见病，多发于中老年人群，早期多进行保守治疗，经治疗无效后，则可采用外科手术治疗，主要包括现代微创与传统手术。其中小切口开窗术是传统手术常用术式之一，但其手术创伤大、手术用时长、出血量多，给患者带来了较大痛苦[1～2]。近年来，随微创技术的不断发展，经皮椎间孔镜髓核摘除术逐渐应用于腰椎间盘突出症患者的治疗中，取得一定疗效[3]。基于此，本研究选取我院收治的腰椎间盘突出症患者为例，旨在观察经皮椎间孔镜髓核摘除术与小切口开窗术在腰椎间盘突出症患者治疗中的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月～2018年1月我院收治腰椎间盘突出症患者198例为研究对象，根据手术方案不同分为经皮组和小切口组，每组99例。经皮组男59例，女40例；年龄56～75岁，平均（66.58±4.12）岁；突出节段：L2～L36 例，L3～L432 例，L4～L544 例，L5～S117 例；小切口组男 56 例，女 43 例；年龄 55～75岁，平均（65.46±4.32）岁；突出节段：L2～L38 例，L3～L430 例，L4～L540 例，L5～S121 例。两组年龄、性别、突出节段等一般资料比较，无显著性差异（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：经X线片显示椎间隙变窄，经MRI、CT检查显示单节段腰椎间盘突出；患者及其家属均知晓本研究，并自愿签署知情同意书。排除标准：伴肝、肾功能严重不全者；存在恶性肿瘤者；伴有骨折或腰椎感染者；存在手术禁忌证者。

1.3 治疗方法

1.3.1 小切口组 行小切口开窗术治疗。具体方法如下：患者行全麻，俯卧位，并腹部悬空，消毒并铺巾，C臂机定位间隙，以此作为手术中心点，于患者后正中作一长度约4 cm切口，切开皮肤至腰背筋膜，对患侧肌肉与椎旁韧带进行剥离，置入椎板拉钩，并充分暴露术野，咬除椎板，露出黄韧带并切除，同时将神经根与硬膜囊拉向内侧，暴露椎间盘，并取出髓核，对神经根进行探查，检查无压迫后，用生理盐水冲洗，止血，引流管置入，创口缝合，无菌敷料包扎，术毕。术后给予抗生素治疗，且术后24 h后根据患者情况拔除引流管。

1.3.2 经皮组 行经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗。具体方法如下：行局部浸润麻醉，取俯卧位，且腹部悬空，行常规消毒并铺巾。在C臂机下画出髂嵴线、棘突线及椎间盘上缘水平线，并在 L4～L5、L5～S1旁开12～14 cm 位置进针，L2～L3、L3～L4旁开约 8～10 cm 位置进针，对于肥胖及椎间孔狭小患者，进针旁开距离应相应加长。1%利多卡因逐层麻醉，经18 G穿刺针腔置入导丝，穿刺针拔出，留置穿刺腔。以导丝为中心作皮肤切口（0.8 cm），依次扩张手术通道，环锯切除下位关节突外侧骨质，并扩大椎间孔。采用工作套管（0.7 cm），通过该套管置入孔镜，以探查受压的神经根及突出的髓核组织，使用髓核钳彻底清除椎间盘髓核，并行减压操作。深入椎间隙，取出松散髓核，松解神经根，射频消融刀进行止血，常规消毒，缝合手术切口，无菌敷料包扎。术后抗生素治疗，术后3 d佩戴高腰腰围开始下床活动。

1.4 观察指标 观察两组手术前后疼痛程度、术后6个月临床疗效及并发症发生情况。

1.5 疗效评估标准 （1）利用疼痛视觉模拟评分（VAS）量表对手术前后疼痛程度进行评分：0分，为无疼痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。满分计10分，评分越低，则疼痛程度越轻。（2）采用腰椎功能（Macnab）量表与疼痛视觉模拟量表（VAS）评分结合进行评估：VAS评分0分，且日常活动不受限，为优；VAS评分1～3分，且运动不受限，正常生活不受影响，为良；VAS评分4～6分，运动受限，日常生活受影响，为可；VAS评分7～10分，无法正常生活，为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.6 统计学方法 数据以SPSS24.0统计学软件处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料用比率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS疼痛评分比较 术前两组VAS疼痛评分相比，无显著性差异（P＞0.05）；术后3 d、术后3个月及术后6个月，两组VAS疼痛评分均明显降低，P＜0.05，且评分呈现逐渐降低趋势；术后同期两组VAS疼痛评分相比，无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组VAS疼痛评分比较（分，s）

表1 两组VAS疼痛评分比较（分，s）

注：与同组术前相比，*P＜0.05；与小切口组术后相比，#P＞0.05。

组别 n 术前 术后3 d 术后3个月 术后6个月经皮组小切口组99 99 7.20±1.31 7.28±1.34 4.12±1.26*#4.40±1.31*2.31±1.19*#2.41±1.25*1.15±0.05*#1.16±0.04*

2.2 术后6个月两组疗效比较 经皮组优良率明显高于较小切口组，P＜0.05。见表2。

表2 术后6个月两组疗效比较[例（%）]

2.3 两组并发症发生情况比较 经皮组并发症总发生率明显低于小切口组，P＜0.05。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

腰椎间盘突出症是脊柱外科常见疾病之一，临床主要表现为感觉障碍、下肢疼痛及腰痛等症状，且多数患者通过药物保守治疗后，疼痛症状可在一定程度上得到缓解，但仍有部分患者需要手术进行治疗[4]。

小切口开窗术广泛用于切除椎旁脱出髓核组织，解压神经根，起到缓解临床症状，从而达到治疗的目的，且在术野清晰度方面具有显著优势，临床疗效良好，目前已成为治疗腰椎间盘突出症主要术式[5]。但小切口开窗术在临床操过程中，也存在不足，术中为取得操作空间，需较大程度地剥离患者椎旁肌肉组织，术后形成大量瘢痕，不利于恢复，且并发症发生率高。近年来，随着微创技术的不断发展，经皮椎间孔镜髓核摘除术等微创手术技术的研究及应用得到极大的提升，已逐渐成为治疗腰椎间盘突出症的主要术式，该术式是内窥镜影像系统与腰椎经皮穿刺技术相结合的微创技术，可在局部麻醉下进行手术操作，可避免全麻带来的危害，同时，也降低了对患者身体条件的硬性要求[6]。此外，若患者术中出现肢体麻木、放射痛等神经刺激症状时，能及时做出反应，可有效减少手术中的神经损害，从而提高手术安全性[7]。本研究结果发现，经皮组优良率明显高于小切口组，且并发症发生率明显低于小切口组，P＜0.05。表明相比小切口开窗术而言，经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症，可有效提高近期疗效，降低并发症发生率，安全性较高。分析其原因主要在于：（1）经皮椎间孔镜髓核摘除术在手术过程中，无需较大程度剥离椎旁肌肉，能有效避免对关节突、黄韧带、椎板等组织破坏，减轻手术创伤，利于术后恢复，减轻术后疼痛感，减少并发症发生；（2）术中行0.8 cm切口作为椎间孔操作，手术切口小，可减少相关组织损伤，术后恢复快，同时也能保持患者脊柱节段稳定性。综上所述，与小切口开窗术相比，腰椎间盘突出症患者行经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗，疗效确切，且并发症发生率低，安全性高，具有临床推广运用价值。