恶性肿瘤并发双下肢深静脉血栓的诊治与预防

马芳（郑州大学附属洛阳中心医院，河南洛阳 471000）

深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT)和肺血血栓（pulmonary thrombosis embolism，PTE）都属于静脉血栓栓塞性疾病 （venous thrombosis embolism，VTE），是常见的恶性肿瘤并发症之一[1]。研究证明，良性肿瘤并发静脉血栓栓塞性疾病的几率为10.1%～14.9%，而恶性肿瘤并发静脉血栓栓塞性疾病的几率为19.5%～37.9%。PTE是导致恶性肿瘤患者死亡的主要原因，而且发生过静脉血栓栓塞性疾病的患者，有可能发生慢性血栓形成综合征 （post thrombotic syndrome，PTS）的风险，该综合征的特点为静脉曲张、静脉溃疡、疼痛、水肿和顽固性水肿等，深静脉血栓栓塞性疾病患者30.1%中，随诊几年后大多数均患有PTS综合征，严重影响患者生活质量，该文分析恶性肿瘤并发双下肢深静脉血栓患者的诊治和预防措施，现报道如下。

1 VTE静脉血栓临床表现

1.1 DVT临床表现

早期症状不典型，当患者下肢出现水肿、红斑、触痛、发热（T≥38℃）、感觉和活动障碍等临床表现，应该警惕DVT的发生。主要体征包括：浅静脉怒张、足背和胫后动脉搏动减弱或者消失、眼血管可扪及索状物、皮肤呈苍白或者青紫色、血栓部位压痛、皮肤温度低等体征。

1.2 PTE临床表现

如果患者后出现胸痛、呼吸困难、咯血和不明原因的心力衰竭或者休克症状，应该高度警惕并发PTE的可能性。临床体征取决于血栓部位、大小、数量和患者是否并发心、肺功能疾病。气促和呼吸困难是PTE患者常见的体征，胸膜性疼痛发生率也很高，其他常见体征为：濒死感、心动过快、惊恐、心悸、咳嗽、晕厥、咯血等。PTE的体征为：胸痛、胸闷、呼吸困难、咳嗽、咯血、惊恐、窒息等，伴有心率加快和呼吸频率增加的体征，需要注意的是胸痛、呼吸困难和咯血是PTE的三大症状，但是其临床发生率不到30.0%。体征方面患者除了呼吸急促外，还可能出现肺部呼吸声减弱、可听见背部摩擦音和湿啰音、心率增加、紫钳、低血压、颈静脉怒张、发热等，大面积的PTE表现为急性肺源性心脏病体征，可导致患者快速死亡。动脉栓塞会出现呼吸困难、胸痛、胸闷、咯血、咳嗽、惊恐、窒息甚至猝死等临床症状。

2 诊治

2.1 诊治目的

有效降低恶性肿瘤并发双下肢深静脉栓塞患者肢体症状的持续时间和严重程度，有效降低深静脉栓塞的复发率和死亡率，预防减少慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension，CTPH）和慢性血栓综合征的发生率。

2.2 诊治方法

治疗恶性肿瘤并发双下肢深静脉血栓的主要方法有，抗凝、去聚、植入静脉滤器等。目前采用维生素K拮抗剂和肝素类药物联合使用，抗凝强度按照国际化标准比例（2.0～3.0，3个月疗程为标准抗凝方案）。抗凝治疗是恶性肿瘤并发双下肢深静脉血栓症状的基本治疗方式，能够有效防止新血栓的形成和深静脉血栓的复发，能够加速内源性纤维蛋白溶解。主要靠您药物包括低分子肝素、普通肝素、华法林等，抗凝治疗是改善深静脉血栓患者症状最有效的方法。植入静脉滤器，当患者具有抗凝治疗禁忌证，以使用足量抗凝治疗后仍存在复发性血栓综合征患者，可植入静脉滤器。研究证明，静脉滤器对预防下肢深静脉血栓引起的肺栓塞具有显著效果，植入静脉滤器应该高度重视其并发症，严密观察患者生命体征，永久性的植入静脉滤器能够有效预防血栓综合征，但是应该严格掌握静脉滤器的指标，治疗前应该充分了解下腔静脉与静脉滤器植入的情况，治疗时注意操作规范以及治疗后需要进行严格的抗凝治疗。

3 预防

由于深静脉血栓造成恶性肿瘤患者的死亡率不断升高，所以，提前预防性对深静脉血栓的治疗意义非凡。

3.1 饮食运动

调整生活方式，患者适量加强运动，有效控制体重，避免长期航空旅途，严密监测血糖和血压指标等。患者进食采用低脂肪、高纤维素、高蛋白等易消化的食物，低脂肪食物可以避免增加血液粘稠度，从而造成血液瘀滞形成血栓，高纤维素食物可保持患者大便畅通，从而避免患者腹胀影响下肢血液回流，高蛋白食物可补充患者机体所需营养。鼓励患者治疗前后多饮用汤水，及时补充患者身体所需液体，该做法有效增加患者治疗前肠道清洁，治疗后禁止饮食造成的体内液体丢失情况，及时补充机体水分从而减轻血液黏稠度[2]。治疗后尽早有效地进行腓肠肌运动，被动按摩或者鼓励患者主动增加下肢活动尤为重要，只有腓肠肌发挥有效作用，才能促进下肢血液循环，从而改善下肢血液回流速度，有效降低患者双下肢深静脉血栓形成。

3.2 环境与心理

为患者提供安静、整洁、舒适且温湿度适宜的医院环境，能有效缓解疾病带来的不安、焦虑、抑郁等不良情绪，有利于下肢静脉回流。定时进行消毒、可有效预防患者肺部感染。该疾病患者属于恶性肿瘤晚期患者，由于长期治疗，患者心理承受巨大压力，双下肢静脉栓塞患者肢体肿胀疼痛、活动受限等因素，容易出现焦虑、抑郁等不良情绪[3]。因此护理人员应该积极主动的与患者建立良好的关系，耐心积极地为患者及家属讲解病情治疗方法，以减轻患者不安、焦虑、抑郁等不良情绪，充分判断患者心理问题，及时给予患者支持与心理关怀，使患者拥有良好的心态配合治疗。

3.3 治疗期间预防方式

实施恶性肿瘤治疗前，患者应积极配合治疗糖尿病、高血压和其他心血管疾病，有效将血糖和血压指标控制在合理范围内，纠正部分患者贫血症状，对老年肿瘤患者，应加强下肢运动或者穿弹力袜。恶性肿瘤治疗过程中，尽量缩短治疗时间，如果治疗时间过长可采用改变患者体位（保持足高头低1～2 min）有利于下肢血液回流[4]。治疗后尽早帮助患者下床活动，从而使患者下肢静脉血液回流速度增加，避免下肢静脉输液造成静脉炎的发生，指导患者家属对患者下肢进行按摩，增加下肢血液流动速度，从而避免大剂量、长期使用止血药。

3.4 应用机械装置和药物

机械装置：预防深静脉的机械装置包括加压弹力袜可肢体气体加压装置 （连续或者间歇性加压装置）等，研究证明，连续加压装置对预防深静脉血栓患者效果显著，并且该预防措施更加经济方便。药物：通常预防深静脉血栓的药物包括剂量肝素、低分子肝素、普通肝素、右旋糖酐、法华林和阿司匹林等[5]。使用肝素（普通肝素5 000 U，3次/d）能有效降低恶性肿瘤治疗期间并发深静脉血栓风险。研究发现，使用肝素（普通肝素5 000 U，3次/d）联合机械装置预防深静脉血栓的效果其他预防方式无法比拟的优势。

3.5 健康指导

指导患者提高自我防范意识，如防止跌倒、避免抠鼻、刷牙动作轻柔，保护皮肤粘膜。保持患者机体清洁，预防感染。帮助患者肢体活动，治疗后适当按摩患者肢体，由肢体远端向近心端按摩，尤其是卧床患者需要主动或者被动屈膝、屈髋和踝部运动，增加小腿肌群运动量，可促进双下肢血液回流速度[6]。

4 结语

综上所述，深静脉血栓是恶性肿瘤常见的严重并发症，在进行恶性肿瘤治疗前应该对患者状况进行充分评估，应用恰当的预防措施能够有效降低恶性肿瘤并发深静脉血栓发生。治疗后对恶性肿瘤并发深静脉血栓高危患者做到尽早诊断和治疗，由此使得静脉血栓患者治疗和预防效果能够得到有效提升，从而增加患者的日常生活能力和有效提升患者活动能力，有效改善患者生活质量。