糖尿病足的危害与防治

糖尿病足是指因糖尿病血管病变或神经病变和感染等因素，导致糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病变，从轻度的神经症状到严重的溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折，是威胁糖尿病患者的严重糖尿病并发症。糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成，进而引发一系列足部问题如果积极治疗不能充分解决下肢出现的症状和并发症，则会造成灾难性的后果。因此，在糖尿病患者中开展对足部问题的早期预防和治疗将有重要的意义。

1 糖尿病足的临床表现

糖尿病足早期的症状并不明显，因此很容易被忽视。但如果症状出现恶化，就可能导致截肢的危险，因此注意糖尿病足的早期症状尤为重要。糖尿病足临床表现有以下几种情况。

由感觉神经病变引起，则通常先在肢体远端即脚趾附近部分出现症状，并逐渐向近端发展，它的常见症状为对疼痛、温度觉、轻触觉、本体感觉的感知减弱，如足部刺痛或是溃破后没有疼痛的感觉，麻木发凉，且易出现冻伤或烫伤，患者会感觉脚部皮肤上像有蚂蚁在爬行的感觉，行走时也有踩棉花的感觉。

由运动神经病变引起，通常表现为足部肌肉以及皮下组织萎缩，趾间关节变形，出现爪状趾畸形，足底出现鸡眼或是足部形态改变，产生足部畸形。

由自主神经病变引起，则通常表现为皮肤的正常排汗、温度及血运调节功能丧失，导致四肢皮肤多汗或少汗，局部组织柔韧性降低，皮肤干燥、角化，形成厚的胼胝，常常容易破、碎和开裂、出现水泡，还很容易合并感染。

2 糖尿病足的病因及治疗

2.1 溃疡的产生及治疗

最初引起足部溃疡和感染的主要因素是感觉神经病变合并过高的机械应力。由于地面、鞋子或是其他邻近脚趾的压力或挤压，会导致溃疡的形成，长期反复后便会出现炎症或组织损害。自主神经系统的病变使皮肤无法正常排汗、无法调节血液运输、无法控制皮肤温度，导致局部组织的柔韧性降低，形成厚的胼胝，造成皮肤更易破碎和开裂。此外，丧失正常的排汗功能，造成了组织的进一步破坏，使皮肤深处更容易被细菌侵扰。运动神经病变造成爪状趾畸形，跖趾关节的过伸能够直接增加跖骨头下压力，使得该部位更易形成溃疡。

根据糖尿病足损伤的6个分级，0级伤口如果足部有溃疡风险可采用改造鞋子、模具式内垫或是加深的鞋子来治疗，并进行患者教育，定期随访。一旦出现皮肤开裂，则必须进行积极的干预，以免损伤进一步发展。缓解1级伤口所受外来压力的方法有，穿术后鞋、使用足踝支具、穿预制可行走支具，或使用全接触石膏。除了恰当的减压受压部位以外，还需要恰当的溃疡伤口护理，以避免组织脱水性细胞坏死，加速伤口愈合。

2.2 感染的出现及治疗

由于自主神经功能障碍，会导致皮肤软组织被破坏，使外源细菌得以侵入。此外，高血糖、氧分压降低和营养不良等可以共同引发组织水肿、酸积聚、高渗和低效无氧代谢等适宜细菌生长的环境，同时也阻碍了白细胞的功能。而且血管疾病可以造成抗生素的运输受限，进一步造成细菌清除效率降低，导致局部软组织感染，甚至骨髓炎的形成。

严重感染或有脓肿的伤口应当积极地清创，直至到达有活性的出血组织；清创不应仅限于表浅的皮肤组织。要在保持稳定性与去除病灶之间找到平衡点。行脓肿引流时应取纵形直切口，以增加灵活性，并利于愈合。有骨髓炎的区域应当行尽量大范围的清创，同时要考虑足的稳定性与清除病灶之间的平衡。除手术治疗以外，严重的感染伤口还通常需要住院进行静脉抗生素治疗。治疗的时间和抗生素的选择要根据细菌培养结果、感染程度以及治疗取得的临床反应。此外，还可考虑请感染科医生会诊。

2.3 Charcot关节病的出现与治疗

这是一种渐进性的负重关节破坏性病变，它的特征是骨和关节的破碎、破裂。神经创伤学说认为，当足部失去痛觉和本体感觉后，若遭受反复的机械损伤或是单发的创伤，则会导致Charcot关节病变；而神经血管学说认为，自主神经功能紊乱引发的病变区域血供增加导致骨骼吸收和强度减弱，反复的创伤造成骨破坏与不稳定。大多数Charcot神经关节病可以行保守治疗。手术固定不会加速愈合。相反，手术因可能造成新的不稳以及可能有内固定周围骨折，所以可暂时延迟病变区域的愈合。非手术治疗在超过70%的病例中获得了成功。但是在后足与踝关节的Charcot关节病患者中成功率较低。终末期神经关节病可遗留严重的畸形，需要患者持续穿足部支具，如后方壳样踝足支具、后足托或是特殊的鞋子，以减少之后溃疡的发病。

3 糖尿病足的预防

确诊糖尿病后，首先要遵医嘱按时吃药，控制饮食，适当进行锻炼减肥，积极控制好血糖。要养成良好的生活习惯，每天做足部清洗卫生，如果有足部溃疡或摩擦伤等足部问题，应该及时处理。患者应该选择适合自己的鞋子和袜子，要避免紧口袜，防止因为不适合而影响足部血液循环后造成足部摩擦伤，且建议患者应穿白色袜子，这样可以方便观察足部局部破损后及时发现，及时就医。护理足部时，要选择适合是水温，防止烫伤脚部而引发足部溃疡。在寒冷的季节，要主要做好足部保暖，防止发生冻伤或因为血液循环受阻而发生坏死的病足。

糖尿病足是糖尿病患者最常见而又严重的合并症，以病程长，难治愈，高经济负担，高心理压力，高致残率，高致死率为特点。就其治疗而言，需要多学科干预的综合治疗。临床研究表明中西医结合治疗糖尿病足的疗效优于单纯西医或中医治疗。虽然近年来糖尿病足的治疗方法得到了不断的发展和完善，但防患于未然，减少糖尿病足的发生率才是最主要的方法。