钬激光前列腺剜除术与经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生合并膀胱逼尿肌收缩乏力患者的临床效果

孙凤亮，郭宝印（通信作者）

天津市宝坻区人民医院泌尿外科·天津医科大学宝坻临床学院 （天津 301800）

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）是泌尿外科老年男性常见病、多发病。1926年，McCarthy等首先实施经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP），开创了微创手术治疗前列腺增生患者的先河。美国泌尿外科学会指南目前仍将TURP作为外科治疗BPH患者的金标准。1990年以后，钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）逐渐应用于BPH患者的治疗。与TURP比较，HoLEP在改善术后排尿症状、最大尿流率、膀胱残余尿量（post-voided residual urine volume，PVR）、国际前列腺症状评分（International Prostate Symptom Score，IPSS）及术后并发症方面更加安全、有效[1]。HoLEP在改善BPH患者排尿症状和减少并发症方面较TURP更具优势。

BPH合并膀胱逼尿肌收缩乏力（detrusorunderactivity，DU）患者以往不推荐手术治疗。而近来的研究表明，手术能够改善BPH合并DU患者的排尿症状及排尿效率[1-2]，但是很少有研究比较HoLEP和TURP两种手术方式在BPH合并DU患者治疗中的效果。我们回顾性分析近5年行HoLEP或TURP治疗的BPH合并DU患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1月至2017年6月我院共收治前列腺增生患者452例，不同时期分别行TURP或HoLEP治疗，术后常规进行随访。其中2013—2015年行TURP治疗，自2015年底开始行HoLEP治疗。回顾性分析其中56例BPH合并DU患者的临床资料，56例均未失访。按手术方式不同分成两组，其中HoLEP组24例，TURP组32例。两组年龄、前列腺体积、术前IPSS评分、最大尿流率、残余尿量、膀胱逼尿肌最大收缩力等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别 例数 年龄（岁） 储尿期症状评分HoLEP组 24 66.9±7.0 58.0±17.8 18.7±6.2 11.1±4.6 7.5±3.4 7.4±3.0113.0±128.0 34.4±6.5 TURP组 32 71.4±5.6 54.2±13.9 15.7±7.5 9.0±4.8 6.7±3.3 6.3±3.9 151.0±118.0 33.1±10.0前列腺体积（ml） 总评分 排尿期症状评分术前IPSS评分（分） 最大尿流率（ml/s）残余尿量（ml）逼尿肌最大收缩力（cmH2O）

纳入标准：（1）行尿流动力学检查膀胱逼尿肌最大收缩力＜40 cmH2O；（2）术前曾口服α受体阻滞剂及5α还原酶抑制剂至少6个月。排除合并尿路感染、膀胱肿瘤、前列腺癌等泌尿系统疾病的患者。

1.2 方法

两组均采用腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，0.9%氯化钠注射液作为膀胱冲洗液。（1）HoLEP组应用科医人双子星钬激光，光纤为550 μm，设定输出能量为2.0 J，频率40 Hz。采用三叶法技术[3]，以精阜为标志，分别于前列腺5、7点切开前列腺达前列腺外科包膜，将前列腺中叶由外向内整块推入膀胱。于12点位置切开前列腺，同样方法完整剜除前列腺左右两侧叶。前列腺创面采用Nd：YAG激光止血。使用组织粉碎器将膀胱内前列腺组织绞碎后吸出送病理学检查。（2）TURP组应用Wolf等离子双极电切系统[4]，切割功率为160 W，电凝功率为80 W。以精阜为标记，切除前列腺增生部分至前列腺外科包膜，术毕用冲洗器将膀胱内前列腺组织冲出送病理学检查。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术时间、术中切除的前列腺重量、血红蛋白丢失量、留置尿管时间及住院时间比较

HoLEP组手术时间长于TURP组，手术切除的前列腺组织多于TURP组，血红蛋白丢失量、留置尿管时间及住院时间均优于TURP组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术时间、术中切除的前列腺组织、血红蛋白丢失量、留置尿管时间及住院时间比较（±s）

表2 两组手术时间、术中切除的前列腺组织、血红蛋白丢失量、留置尿管时间及住院时间比较（±s）

注：与TURP组比较，aP＜0.05

组别 例数 住院时间（d）HoLEP组 24 39.0±17.7a 90.2±15.0a 1.2±0.6a 3.3±0.6a 4.3±0.6a TURP 组 32 25.0±7.8 78.8±23.9 1.7±0.9 4.5±1.0 5.5±1.0切除前列腺重量（g）手术时间（min）血红蛋白丢失量（g/ml）术后留置尿管时间（d）

2.2 两组并发症发生率比较

TURP组出现因急性尿潴留再次导尿1例，因血尿严重输血治疗1例，尿道狭窄2例，并发症发生率为12.5%；HoLEP组出现持续性压力性尿失禁1例，并发症发生率为4.2%。HoLEP组并发症发生率低于TURP组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组术后6个月最大尿流率、残余尿量及IPSS评分比较

术后6个月随访时，HoLEP组最大尿流率高于TURP组、残余尿量低于TURP组，并且术后HoLEP组的IPSS总评分和排尿期症状评分改善情况均优于TURP组，差异有统计学意义（P＜0.05）。HoLEP组储尿期症状评分也优于TURP组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后6个月最大尿流率、残余尿量及IPSS评分比较（±s）

表3 两组术后6个月最大尿流率、残余尿量及IPSS评分比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05；△表示术前IPSS评分与术后IPSS评分之差

组别 例数 总评分 排尿期症状评分术后IPSS评分 最大尿流率（ml/s）△储尿期症状评分HoLEP组 24 13.75±41.7a 8.0±7.4a 6.5±5.8a 1.5±3.1 TURP 组 32 45.0±57.6 3.2±1.8 2.3±1.4 0.9±1.2储尿期症状评分HoLEP 组 24 10.7±5.4 4.7±3.7 6.1±3.5 18.5±7.1a TURP 组 32 12.5±7.6 6.8±4.7 5.8±3.2 13.2±6.5组别 例数 术后残余尿量（ml）△IPSS总评分△排尿期症状评分

3 讨论

Ahyai等[5]对包含2 245例患者的23个随机对照试验进行Meta分析，这些对照试验比较了TURP、HoLEP、开放前列腺切除术、前列腺汽化切除术的手术效果，结果发现HoLEP组在改善患者IPSS评分、术后最大尿流率方面明显优于TURP组，而且HoLEP是唯一一种可以避免5年内因前列腺结节残留致术后复发的手术方式。Ahyai等[5]的报道还显示，在平均每分钟所切除前列腺组织上两种手术方式无明显差异。因此可以认为，两种手术方式在前列腺组织切除效率上是等同的。HoLEP在降低术后并发症方面明显优于TURP，很少有HoLEP术后出现经尿道前列腺电切综合征（transurethral resection syndrome，TURS），甚至超过几百克的巨大前列腺行HoLEP术后鲜有TURS发生的报道。YIN等[6]通过Meta分析6组随机对照试验发现，在患者术后1年的最大尿流率、IPSS评分改善方面，HoLEP优于TURP；此外，在术中出血量、尿管保留时间、平均住院日方面，HoLEP优势更加明显。TURP术后因前列腺结节残留而再次手术的患者约占18%，而HoLEP术后却没有这种情况出现[7]。这些研究结果都说明了HoLEP较TURP效果更好，本研究结果与之相似。我们认为，HoLEP可以取代TURP和开放前列腺切除术，成为BPH外科治疗的金标准。

DU是膀胱功能障碍的一个常见原因，但目前缺乏对其深入的研究。DU和膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）都能引起膀胱排空障碍。在临床上经常会把因膀胱逼尿肌收缩乏力引起的膀胱排空障碍归咎于BOO。在进行尿流动力学检查之前，很难凭借主观感觉将膀胱逼尿肌收缩乏力与BOO完全区分开来[7]。

虽然TURP技巧不断改进，但大多数报道都没有研究术后效果所能维持的时间。对于大体积的前列腺增生患者，治疗方式的选择仍然受到限制。钬激光波长的特性提供了一种TURP手术和开放手术之外的新选择[8]。通过本研究我们发现，HoLEP在术后最大尿流率、PVR和症状改善方面均优于TURP。简单来说，合并DU的患者行经尿道前列腺手术的关键在于去除前列腺梗阻。去除膀胱出口梗阻后，即使膀胱逼尿肌收缩力低下也可能完成排尿过程，并且术后排尿症状好转、膀胱残余尿减少。本研究中，TURP和HoLEP两种术式术后排尿症状以及IPSS评分、最大尿流率、PVR等指标均得到改善。所以，TURP和HoLEP两种术式对BPH合并DU患者都有治疗效果。此外，本研究结果显示，除了手术时间这项评价指标，HoLEP组在其他方面均优于TURP组。HoLEP组手术时间较长可能是由于钬激光能量限制或是由于粉碎瘤体也需要时间。本研究中，虽然HoLEP组的总手术时间较TURP组长，但比较了同等时间所切除的前列腺重量后，我们发现两种术式的切除效率比较，差异并无统计学意义（P＞0.05）。而且，在术后并发症、血红蛋白丢失量、术后留置尿管时间、住院时间等方面，HoLEP较TURP有明显的优势。

综上所述，HoLEP在改善排尿症状、提高最大尿流率、降低PVR和减少术后并发症等方面较TURP手术具有明显的优势，可以成为BPH合并DU患者的一种有效外科治疗手段。