靶向穿刺TESSYS椎间孔镜技术治疗青少年型椎间盘突出的疗效观察

张鑫，宋雨珂，任冬杰，王羽丰

(1.广州中医药大学，广东 广州 510403；2.广东省中医院骨一科，广东 广州 510120)

腰椎间盘突出症是脊柱科常见疾病，好发于30～40岁的青壮年。国内张帮可等[1]将≤21岁的腰椎椎间盘突出症患者定义为青少年型腰椎椎间盘突出症(adolescent lumbar disc herniation，ALDH)。ALDH发病率相对较低，国外学者[2-3]研究发现大部分患者可行保守治疗，需手术治疗者仅1%～3%。近年来随着微创内镜技术的发展，为手术的微创化、精准化提高可能，最大程度上减少对青春期发育的影响，但由于其发病人群下腰椎发育特点较成人有所不同，为减少创伤，精准的靶向穿刺是微创手术的前提。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月至2017年6月，广东省中医院骨一科行靶向穿刺TESSYS椎间孔镜治疗30例青少年腰椎间盘突出症患者，其中男28例，女2例，年龄14～21岁，平均(18.50±2.13)岁；24例患者腰痛伴下肢放射痛，1例患者仅有下腰痛，5例患者仅有下肢放射痛，其中L3～4节段1例，L4～5节段24例，L5S1节段5例；从突出类型看，中央型突出5例，旁中央型(侧隐窝型)23例，极外侧型2例；从突出物与神经根的毗邻关系上看，肩上型26例，腋下型4例；腰骶部发育畸形(腰椎骶化，骶椎腰化、横突肥大、高髂嵴)17例，伴有马尾症状2例，腰椎峡部裂3例，椎间盘钙化1例。

纳入标准：a)年龄≤21岁；b)临床症状与术前腰椎CT/MRI的影像学表现一致；c)经过系统的保守治疗3个月，症状未见好转或出现肌力下降等神经损伤症状而提前就诊。

排除标准：a)临床症状、体格检查与影像学资料不相符；b)排除椎管内肿瘤、腰椎结核、先天性畸形或节段性不稳定的患者；c)有器质性疾病不能耐受手术。

1.2 手术方法 采用德国Joimax公司椎间孔内窥镜系统，患者取俯卧位，C型臂X线机下定位，正位片上确定上位椎体下缘与下位椎体上缘的椎间隙连线，侧位片确定上下椎体上关节突的连线(安全线)，根据患者胖瘦情况，安全线上2～3 cm与椎间隙水平连线交点为进针点，常规消毒铺巾。逐层皮肤浸润麻醉，根据靶向穿刺的要求，确定穿刺角度，不断调整，反复C臂机透视，并询问患者是否出现下肢麻木放射痛，直至穿刺针按照靶向穿刺的TESSES技术要求，通过椎间孔安全区域(Kambin三角)进入椎管。在X线机引导下用1～4级扩张导管扩开软组织，磨钻打磨下位椎体上关节突，顺利建立工作通道，连接光源和镜头，调节屏幕成像。将镜头直接插到工作套管内，清理血凝块及筋膜组织，以射频刀头止血。探查见椎间孔内组织增生、黏连，寻找突出、脱出、游离椎间盘组织。镜下清理增生的组织、松解黏连，取出突出等髓核及硬化纤维环，确认神经压迫解除，直腿前屈见神经根活动良好。冲洗术口，射频消融行椎间盘及纤维环成形。通过工作通道打入倍他米松1 mL，喷洒止血粉。拔出工作通道，缝合术口，敷料贴敷。

1.3 术后处理 术后卧床休息2 h后可戴腰围下地活动；术后2 d指导患者行直腿抬高运动及下肢屈伸活动；术后1周指导飞燕式等腰背肌锻炼；术后3个月内避免剧烈运动。

1.4 观察指标 观察下腰部及下肢术前术后VAS评分，以及ODI功能障碍指数、改良MacNab标准评价临床疗效，并记录手术时间、住院时间、出血量等围手术期数据。

2 结 果

术后1 d及末次随访下腰部及下肢的VAS评分、ODI功能障碍指数均较术前明显降低(P<0.05，见表1)。根据改良MacNab标准进行疗效评价，术后9个月随访时，优20例，良6例，优良率为86.87%。

表1 患者手术前后腰、腿痛VAS评分及ODI评分比较

典型病例为一18岁男性患者，因“腰痛伴双下肢痹痛半年，加重2周”入院，既往无特殊病史。半年前患者无明显诱因下出现腰痛伴双下肢痹痛，腰痛症状较轻微，双下肢痹痛以双侧大腿外侧、小腿后外侧麻木为主，自诉久坐后加重，起来行走后减轻，未系统诊疗。2周前患者打篮球时扭伤腰部，后出现双下肢麻木加重，右侧为甚，偶有少许会阴部麻木感，求诊我院。查体：脊柱生理曲度变直，腰部肌肉稍紧张，左下肢直腿抬高试验35°，加强试验(+)，右下肢直腿抬高试验30°，加强试验(+)，双下肢股神经牵拉试验(-),双下肢四字试验(-)，双下肢肌力正常，双侧大腿外侧、小腿后外侧麻木，腱反射正常，病理征未引出。在基础麻醉+局麻下行右侧全内镜下椎间盘髓核切除术(侧路法)，术后患者双下肢麻木感减轻，术后1d出院。手术前后影像学资料见图1～4。

3 讨 论

青少年椎间盘突出多与遗传、腰骶部发育异常、肥胖、外伤、久坐等因素有关[1]，发病人群为军人、学生、运动员等特殊群体。发病特点有以下几点：a)ALDH多以腰痛为主要症状，下肢神经症状较轻，表现为肌肉性痉挛，查体直腿抬高试验等神经卡压体征明显，但肌力、反射、感觉异常等体征又较为少见，孔镜手术可有效解决神经卡压问题。本次研究中下肢VAS主要是下肢不适感，非下肢疼痛，且样本量较小，存在一定的偏倚；b)ALDH常伴有功能性的脊柱侧弯，以下腰弯为主，且cobb角小，微创术后大多可自行矫正，临床上需与结构性脊柱侧弯相鉴别；c)与成人的椎间盘突出不同，ALDH的髓核呈胶冻样，含水量大，弹性好，有研究发现[4]82%的ALDH患者椎间盘分级在Pfirrmann Ⅰ-Ⅱ级，行微创孔镜治疗后椎间盘可部分恢复[5]，但退变椎间盘多为碎屑状，难以完全取出，术后易残留，同时有学者研究发现[6]，ALDH随着Hoogland[9]的TESSYS直接减压技术的推广与应用，椎间孔技术逐步成为椎间盘摘除的主流。单从减压效果看，Li研究发现[10]PELD与MED未见明显差异，且其近期及中期疗效已得到国内学者的普遍认可[11-12]，Gulati等[13-14]也发现经皮内镜髓核摘除治疗青少年型椎间盘突出的有效性和安全性值得肯定。靶向穿刺、有效减压是精准医学的要求。青少年单纯L4～5椎间盘突出，应明确突出位置。ALDH多伴有功能性侧弯，80%的椎间盘突出位于神经根的侧方，患者多弯向对侧，20%的椎间盘突出位于神经根的腹侧，患者多向同侧弯曲[15]，穿刺置管时可作为参考；同时应当根据术前MRI进行三维解剖定位。a)从横断面上，中央型和旁中央型突出穿刺针正位片到达椎弓根内侧缘与棘突中线之间，侧位片到达椎体后缘线/椎间盘水平；侧隐窝/后外侧型突出穿刺针沿下位椎体上关节突的腹侧滑至椎体后上角，可有效避免损伤出口根，正位片到达椎弓根内侧缘，侧位片到达椎体后上缘；极外侧型/孔内外侧型突出，穿刺针正位片一般不超过椎弓根外缘，极外侧型突出因神经节的刺激，疼痛较严重，术中操作应仔细避免神经损伤。b)从矢状位上，突出类型位置可在椎间盘水平、椎弓根水平以及位于二者之间。椎间盘水平突出不多做赘述，向椎弓根上下缘水平游离髓核由于关节突、椎弓根的遮挡，通常位于视野的“隐蔽区”，ALDH因发育要求，不建议过多的行椎间孔成型，TESSYS镜经椎弓根上位水平或反向穿刺，必要时可考虑双管道入路或借助特殊的器械[16]，术前应在MRI上仔细评估。c)从冠状位上，根据突出物大小占据椎管空间比例的不同，置管应考虑对椎管压力大小变化的影响。突出物巨大，椎管内压力大，置管可先于盘内减压。对于初学者而言靶向穿刺存在困难，可借助瞄准仪引导靶向穿刺[17]，减少透视次数。L5S1椎间盘突出，大多可采取经椎板间隙入路[18]，但对于椎板间隙狭窄的患者，由于青少年L5S1椎间盘突出患者髂骨较低，并且L5横突肥大出现的比例较低，这为侧路手术提供可能，穿刺时注意保持一定的头倾角和外展角度。青少年椎间盘突出呈碎屑状，判断取出完全的标准应当以神经根的回落和直腿抬高试验时神经根的松弛度来判断。

图1 术前CT示L4～5椎体后缘骨赘形成，横断位见椎间盘中央型突出，伴少许钙化 图2 术前MRI示突出物占据椎管近1/2，双侧神经根受累，椎间盘突破后纵韧带，部分向下位椎体脱垂

图3 术中穿刺置管成形后正侧位片 图4 术后取出椎间盘组织和磨出部分骨赘，椎间盘呈淡黄色，部分呈乳白色；术后背侧黄韧带部分打开，纤维环成形患者的椎管空间相对于正常人来说更小，神经紧张度更高，神经减压的必要性更大，手术成功的关键在于彻底的减压。d)ALDH患者多存在腰骶部结构的变异，李益明等[7]发现L5横突长度、髂嵴连线的高度及腰椎骶化的比例明显大于L5S1椎间盘突出的患者；李新武等[8]的研究发现L4～5椎间盘突出患者髂骨相对较高而L5S1椎间盘突出患者髂骨较低，从解剖角度来看并未对椎间孔镜手术的穿刺置管减压增加太多难度。

靶向穿刺TESSYS减压术对于ALDH的优势：a)因发病人群的特殊性，患者家属对手术的期望值高，对开放手术的畏惧心理强，对术后远期疗效的疑惑性大，有姑息治疗或阶段性治疗的必要；b)手术创伤小，恢复快，对椎管干扰小，不破坏椎体、椎旁肌、韧带及脊柱的稳定性，减少术中及术后并发症的风险；c)保留纤维环内正常的椎间盘组织，这为椎间盘的“再生”提供可能。

TESSYS椎间孔镜技术是青少年椎间盘突出的有效治疗手段，符合微创精准医学的要求，本次研究未出现严重并发症，但对于青少年这个特殊群体，仍需要大样本的数据支持。