复发性腹股沟疝手术方案的选择

柳 楠，汤 睿

(同济大学附属东方医院，上海，200120)

腹股沟疝的手术疗效虽然随着手术技术与材料技术的发展得到了显著提高，但复发仍是其无法完全避免的问题，甚至有报道，腹股沟疝补片修补术后复发率高达15%[1]。研究表明[2]，复发疝手术较原发疝具有更高的术中、术后并发症发生率，再复发率及术后疼痛发生率也更高。Haapaniemi等[3]报道，复发性腹股沟疝手术的再复发风险是初发疝手术的两倍。因此，制定复发疝手术治疗的理想选择方案，对其疗效至关重要，但对此，目前学术圈并未达成共识。本文检索了近十多年复发性腹股沟疝治疗的相关文献，对其手术治疗结果进行了归纳，同时结合笔者经验，对复发疝手术治疗的方案选择与手术要点作一阐述。通过检索得到的文献数量较多，因此在文献选取采纳方面，依据Oxford证据等级，采用证据级别相对较高的文献，弃用级别较低的文献，没有相关研究报道时采用本人及其他专家的观点，特此说明。从检索的文献进行阅读分析发现，许多关于复发性腹股沟疝手术方式的研究未将前次手术方式纳入讨论或未进行分层，笔者认为，复发性腹股沟疝手术的选择应将前次手术方式纳入考虑范围，笼统地将复发疝放在一起研究，获得的结果是存在偏倚的。因此，本文论述时将前次手术方法作为分层条件，阐述复发性腹股沟疝的手术方案选择，以供大家参考。

1 复发性腹股沟疝的手术时机

复发性腹股沟疝的手术时机并无太多的文献叙述，欧洲疝学组(European Hernia Society，EHS)的成人腹股沟疝治疗指南提出，对于轻微症状或无症状的初发性腹股沟疝，观察性等待是可选的方案[4]。然而研究表明，观察性等待的腹股沟疝患者多数仍需外科手术治疗，2年时手术率为23%，7.5年时手术率为72%[5]。同时2014年的一项研究发现，采用观察性等待方案后施行腹股沟疝修补的患者具有更高的急诊手术与不良事件发生率，以及更高的死亡率[6]。因此，虽然对于复发疝并无相关报道与讨论，但由于同样存在潜在的嵌顿、绞窄风险，笔者认为仍应尽早进行手术治疗。

2 复发性腹股沟疝开放与腹腔镜手术的选择倾向

近年，腹腔镜腹股沟疝修补术的比例呈增长趋势，因此涉及复发性腹股沟疝手术治疗时，首先应决定的是采用腹腔镜还是开放手术进行修补。腹腔镜腹股沟疝修补术最主要的术式为经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)与全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)，两者虽然手术路径有所不同，但最终修补层面均是在腹膜前。而开放手术进行网片修补的术式种类与层次相对丰富，包括Lichtenstein、网塞、经腹股沟腹膜前、Nyhus、GPRVS/Stoppa等；网片放置主要在腹横筋膜前与腹横筋膜后两个层面，此外网塞修补是将团状网片堵塞疝环，但从世界范围来看，临床最常用的术式仍是腹横筋膜前的Lichtenstein术。

目前，许多学者比较了腹腔镜手术与以Lichtenstein为主的开放手术治疗复发性腹股沟疝的差异，其中包括RCT研究与Meta分析[7-11]。总体而言，从再复发率的角度，腹腔镜与Lichtenstein术无明显差别[7-11]。腹腔镜手术在术后其他方面可能存在优势，但各研究结果存在差异。如Pisanu等[7]的Meta分析提示，腹腔镜手术后疼痛更轻、恢复日常活动更快，但腹腔镜手术时间更长；Karthikesalingam等[8]的Meta分析提示，除术后疼痛与恢复日常活动时间方面的优势外，腹腔镜手术在浅表切口感染率方面也较开放Lichtenstein手术低；Li等[9]的Meta分析提示，与Lichtenstein手术相比，腹腔镜手术在急慢性疼痛、手术时间方面无明显优势，仅在切口感染、恢复日常活动时间方面占有优势；Dedemadi等[10]的Meta分析指出，开放与腔镜手术的大多数结果是基本相同的，腹腔镜手术仅存在术后血肿/血清肿发生率低的优势；Sevonius等[12]的回顾性研究发现，对于前次手术为Lichtenstein的患者，腹腔镜修补较开放筋膜前修补可降低术后慢性疼痛发生率；如果采用开放筋膜后术式，由经验更丰富的外科医生施术，术后慢性疼痛的风险更低。

因此，从选择趋势方面，近年似乎腹腔镜手术更受青睐。腹腔镜手术具有探查清晰、操作精细等优势，更重要的是从预防再复发角度而言，其疗效与以Lichtenstein术式为主的开放手术相当，同时在术后其他并发症方面似乎也体现出一定优势。

EHS的成人腹股沟疝治疗指南则相对平衡，建议选择术式时应先参考前次手术方式。如果前次手术为开放筋膜前修补术，建议复发时行腹腔镜修补；前次手术为腹腔镜修补术，复发时则建议行开放筋膜前手术。这样可最大限度地避开前次手术导致的疤痕组织对复发疝手术的影响[4]。为验证指南的意义，Köckerling等[13]对Herniamed注册表中登记的复发疝患者的再手术方式与结果进行了进一步的Meta分析研究。针对单侧复发疝，所纳入研究的修补方式包括了腹腔镜TAPP、TEP与开放Lichtenstein、Shouldice、经腹股沟腹膜前、网塞等术式。结果表明，腹腔镜组90.5%遵守EHS指南，即前次手术为开放手术；而开放组仅38.5%遵守EHS指南，也就是说其余61.5%的患者前次手术同样为开放手术，并未遵从EHS指南。作者认为这是因为以开放手术为主的外科医生仍倾向采用开放手术修补复发性腹股沟疝。研究结果表明，从整体看，开放手术的术中神经损伤更多，1年随访出现的静息痛及用力时疼痛更多。分开来看，腹腔镜再手术组中遵循指南的患者术中与术后并发症发生率、再次复发率更低；开放再手术组中，遵循指南的患者，术后并发症及并发症相关的再次手术更少，复发率更低。

3 根据前次手术方式与复发情况决定再次手术方案

笔者认同EHS指南对于复发性腹股沟疝的指导原则，前次手术方式是必须考虑的因素，同时确定手术方式也应参考术者的自身条件，对于手术量大、同时擅长开放与腹腔镜手术的专科医生，选择范围则相对更广。此外，国内施行修补手术的分布情况也与国外有所区别，如在世界范围，Lichtenstein是最常用的术式，而国内由于各种原因，Lichtenstein所占比重不大，在开放手术中采用较多的反而是网塞-平片手术与腹膜前修补术。因此，后两者的外文文献少之又少，国内也没有大样本的高质量报道，因此在制定方案时也可参考一些专家的观点与建议。

下面按前次手术方式与复发情况，结合文献及笔者的个人经验、观点分别描述术式选择方案及手术要点。

3.1 前次手术为组织修补术式 开放与腹腔镜均可作为有效方案，尤其腹膜前术式。这主要因多数的组织修补术式对腹横筋膜后的结构干扰相对较小，分离腹膜前间隙多不困难，尤其腹腔镜手术能避开原来的开放手术瘢痕，可作为首选。同时腹膜前手术也能覆盖整个肌耻骨孔，对预防老年人其他疝、尤其股疝的复发有益。Lichtenstein术同样也可用作组织修补术后的术式，这是因为尽管经过了组织修补，但没有补片存在，腹股沟盒的游离虽然存在困难但是可以实现的。术中对于老年女性，应考虑将补片内下角延伸缝合固定在耻骨梳上。

3.2 前次手术为Lichtenstein术式 确定手术方案前可通过体检、CT检查了解复发的实际情况，Lichtenstein术后复发相对较多见的是补片在内侧的腹直肌鞘边缘与耻骨结节处覆盖固定不到位导致的直疝复发，此外，常规Lichtenstein不能覆盖耻骨梳出现的股疝复发亦不少见。与EHS指南的建议相同，笔者首选腹腔镜修补术，TEP与TAPP均可选择，对各种复发缺损都能修复。对于股疝复发，除腹腔镜手术，也可采用腹股沟韧带下方入路进行开放局部修补。以上两者均能很好地避开前次开放手术瘢痕。

次选是开放腹膜前术式。Yang等[14]通过病例研究认为，对于前次手术为非腹膜前修补的开放性手术，复发采用Nyhus术式是有效的。Karatepe等[15]、Tuuliranta等[16]的病例研究指出，对于前次Lichtenstein术后的复发疝再次手术采用开放腹膜前术式是安全、有效的，具有较低的并发症发生率与再复发率。具体手术操作时可不严格按初发疝的开放腹膜前手术，腹股沟管与精索不过多游离，找到疝囊及缺损，于缺损处直接进入腹膜前间隙完成后续手术步骤。

3.3 前次手术为开放网塞-平片手术 大陆是采用网塞-平片修补术较多的地区，复发与网塞上方的平片过小及网塞固定不牢靠有关。对于这部分患者的复发，开放与腹腔镜手术都是可以选择的，笔者的观点是首选腹腔镜手术修补，尤其TAPP。首先TAPP可很好地探查缺损、网塞位置及相互关系，其次腹腔镜手术避开了原开放手术瘢痕，同时网塞手术在腹膜前间隙所做的分离很少，因此整个腹膜前间隙的分离并不困难。能比较容易地游离出完整的腹膜前间隙，以便后续的补片修补，突向腹腔的网塞也可用超声刀将其尖端切除，使后续补片能完全平整地放置。直疝三角的网塞，因局部存在膀胱与脂肪，容易将网塞与膀胱游离；原斜疝内环处的网塞则很难与腹膜分离，因此可沿网塞边缘环形切开腹膜。多数网塞-平片术后复发也可行TEP，与TAPP相比，不能直接获得第一眼的探查结果，需要在游离过程中寻找网塞与缺损。在内侧的网塞，TEP也容易处理，但外侧内环处的网塞通常需在网塞周边切开腹膜后再向外侧分离，分离结束后处理网塞并关闭腹膜破口，操作稳定性不如TAPP，难度也稍大，对术者要求更高。

对于网塞-平片的开放手术较前次手术为Lichtenstein术时更困难。除第一间隙游离有困难外，网塞也会影响腹膜前间隙的游离。也有专家认为可放弃精索解剖直接进行单纯网塞修补，相对直接、简捷、安全[17]，当然这样就等于又多了一个网塞，增加了不能完全被组织长入的第二个异物，因此笔者认为应在没有其他选择时选择再次网塞修补。

3.4 前次手术为腹腔镜手术 与EHS指南一致，首选Lichtenstein术，原因是腹腔镜TEP与TAPP均是腹膜前修补术式，腹股沟盒位置基本不涉及，前腹壁也无手术瘢痕，再次手术时创面干净，操作也最容易。由于腹膜前已存在补片，肯定会对再次行腹腔镜手术造成困难，但对于技术熟练的术者，再次进行腹膜前修补并非完全不可能。主要在于复发患者多存在前次手术腹膜前补片放置不平整或补片移位等情况，仍有分离空间存在，同时分离时可将补片连同腹膜瓣、膀胱整体地与腹壁分离，以重新获得较大空间，以利全部覆盖肌耻骨孔。如果只覆盖了缺损在内的部分区域，则需要与原补片有重叠，同时采用钉枪进行确切固定。因此笔者认为，对于前次手术为腹腔镜修补术的患者，再次行腹腔镜手术仍然是可选的。

3.5 前次手术为开放腹膜前手术 对于初次手术方式为开放腹膜前术式的患者，“第一间隙”与腹膜前间隙解剖结构均已改变，因此是前次手术中对再次手术影响最大的，尤其使用双层补片的患者。由于国际上开放手术采用腹膜前手术的比重并不高，因此其文献极少且质量不高。

从笔者经验看，更倾向于再次行腹腔镜手术，首选TAPP。对于TAPP的再次修补，3.4已进行了描述，同时在多数情况下除前次腹膜前补片放置不平整与移位，腔镜放置的腹膜前补片尺寸多小于开放手术，同时也常常是Modified Kugel等较硬较密的补片，因此打开腹膜后，紧贴补片与前方腹壁组织分离时，比想象中的要容易，因此其难度往往小于前次为腹腔镜腹膜前术式。

如果选择开放手术修补，Lichtenstein或腹膜前术式在解剖方面均存在一定难度，对于腹股沟盒内补片的患者，仍可行Lichtenstein术；但对于后者尤其双层修补的患者很难进行。笔者认为，此时网塞仍是一种备选，也就是所谓的“哪里有缺损补哪里”，直接在缺损处置入网塞，四周固定即可完成修补，不对周围解剖结构进行过多游离，其手术要点与难点是对缺损位置的精确定位。

当然以上选择也并非完全绝对，对于缺损很大或多次复发的腹股沟疝，GPRVS/Stoppa可能作为备选。

4 选择哪种腹腔镜手术治疗复发性腹股沟疝

检索到的资料相对有限。Köckerling等[18]通过回顾性队列研究发现，对于前次为开放手术修补的复发性腹股沟疝，TAPP与TEP的术中并发症、1年随访再复发率、疼痛发生率等方面并无差异，仅在需要保守治疗的血清肿发生率方面，TAPP更高。陈鑫等[19]的回顾性分析中，前次手术包含了单纯组织缝合、Lichtenstein、网塞-平片及腹膜前等修补术式。复发时采用腹腔镜手术，除TEP与TAPP外，还包括腹腔内网片植入术。通过分析，作者认为对于单纯组织缝合与Lichtenstein修补术后的复发疝，TAPP与TEP都是合理的，具体选择取决于术者的临床经验；网塞加平片修补术后复发疝，多行TAPP，不建议选择TEP；腹膜前修补术后复发疝，建议先选择TAPP治疗，如术中腹膜游离困难、无法分离出足够的腹膜前间隙时，可改为腹腔内网片植入术。也有学者观点不同，Ertem等[20]回顾了5例腹腔镜手术后复发患者，再次行TAPP或TEP，认为两种术式的疗效相似，TEP操作要比想象中的简单，如前次手术网片未进行固定，可选用TEP，反之则建议采用TAPP。

笔者更倾向TAPP，尤其前次手术为网塞及腹膜前修补的患者。毕竟与TEP相比，TAPP能更好地经腹腔看清缺损与网塞的位置，以及两者与周边解剖结构的相互关系，避开了前次手术的瘢痕，操作空间更大。当然对于组织修补与Lichtenstein修补，TEP也是完全可行的。

5 总 结

复发性腹股沟疝的治疗原则是尽早手术。开放与腹腔镜的多种术式均可在复发性腹股沟疝手术中得到应用，制定具体手术方案时，应根据前次手术史、复发的具体情况进行选择，同时也应结合术者的自身经验与能力。结合文献结果与个人体会，我们认为对于前次手术为组织修补术时，可选用开放无张力术式，也可选择腹腔镜术式；前次手术为Lichtenstein术时，首选腹腔镜手术，次选开放腹膜前术式；前次手术为网塞-平片手术时，首选腹腔镜手术，尤其TAPP，再次网塞修补也可作为备选；前次为腹腔镜修补时，首选Lichtenstein术，对于擅长腹腔镜腹股沟疝修补的术者，再次腹腔镜修补也是备选方案；前次为开放腹膜前修补术时，尤其放置双层补片的患者，再手术相对最为困难，笔者个人更倾向于行TAPP，网塞可作为备选。