机器人辅助腹腔镜下肾癌根治+腔静脉癌栓取出术的护理配合

王 媛，段宝玲，闫 静，白 红，杨晓剑，刘正才

(空军军医大学西京医院，陕西 西安，710032)

达芬奇机器人手术系统(Da Vinci surgical system，DVSS)是目前全球范围内应用最成熟、最广泛的机器人手术系统[1]。目前已广泛应用于泌尿外科、普通外科、妇产科等[2]，其应用不但改变了患者接受手术治疗的模式，也打破了传统手术护理配合模式，给手术护理配合工作带来了新挑战与新要求，但国内应用DVSS完成机器人辅助腹腔镜下肾癌根治+腔静脉癌栓取出术的护理配合报道较少。2016年5月至2019年3月我院成功施行16例达芬奇机器人辅助腹腔镜下肾癌根治+腔静脉癌栓取出术，手术顺利，医护合作满意。现将手术配合护理报道如下。

1 临床资料

选取2016年5月至2019年3月在西京医院外科手术室行机器人辅助腹腔镜下肾癌根治+腔静脉癌栓取出术的16例患者，其中男11例，女5例；45～68岁，右侧肾癌13例，左侧肾癌3例。术后病理结果均支持肾细胞癌，其中肾透明细胞癌9例，混合性肾癌3例，Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌4例。CT检查示肿瘤直径5.1～14.2 cm，平均(9.6±4.7)cm。患者癌栓均通过Mayo分级[3]，其中0级癌栓(癌栓位于肾静脉内)3例，Ⅰ级癌栓(癌栓远端距肾静脉开口处≤2 cm)3例、Ⅱ级癌栓(癌栓远端距肾静脉开口>2 cm到肝静脉水平以下)8例，Ⅲ级癌栓(癌栓远端位于肝静脉水平以上至膈肌以下)2例，患者均具有手术适应证。手术均顺利完成，术后5～7 d患者出院，无中转开放及术后并发症发生。

2 护 理

2.1 术前护理配合

2.1.1 术前访视 术前患者的焦虑、恐惧情绪多较为明显，他们担心机器人辅助腹腔镜手术操作的安全性及治疗效果能否媲美传统开腹手术，因此手术室护士于术前1 d访视患者时不仅需要了解患者的一般生命体征、相关检查化验结果，同时还要向患者及家属详细讲解DVSS的优势，解答患者的疑问，向家属介绍手术操作过程、手术备用解决方案、近期成功病例，必要时动员术后患者现身说法，以彻底消除患者的焦虑、恐惧情绪。

2.1.2 环境准备 由于机器人系统体积大，操作要求高，术中挪动容易污染手术物品，甚至对患者安全构成威胁，因此患者入室前需根据拟定的手术方案进一步与主刀医师确定手术系统的摆放位置，调节室温在23～25℃。

2.1.3 器械准备 检查主刀医师操控平台、三维成像视频影像平台及内窥镜机械臂平台的连接，检查各系统的完整性，提前15 min开启DVSS，使系统处于备用状态。准备腹腔镜下肾癌根治手术器械、内镜下切割闭合器及机器人手术专用器械。

2.2 术中护理配合

2.2.1 巡回护士的配合 接患者入室时，由巡回护士、预麻室护士核对患者的腕带信息，入室后巡回护士、手术医生与麻醉医生共同核对患者信息，于患者双侧上肢分别建立静脉通道，配合麻醉医生进行动脉穿刺检测血压，行全麻气管插管，于患者右侧腋窝至骨盆处，均贴减压敷料，与外科医生、麻醉医生共同完成患者左侧70度卧位，先处理右侧下腔静脉癌栓，打开内窥镜机械臂，协助器械护士安装一次性无菌保护套。待器械护士铺完无菌巾单后将内窥镜机械臂平台摆放至患者背部，完成手术操作器械及设备的连接，包括摄像头、气腹及附加设备，如电刀、吸引、冲洗等。通讯光缆线予以保护，避免踩踏损坏，术中定时检查，确保各系统工作正常，术中密切观察患者一般生命体征的变化，准确统计出入量，提前备好抢救药品，阻断下腔静脉前遵医嘱快速扩容，阻断后密切观察患者血压、心率变化，并准确记录阻断时间、出血量，警惕肺栓塞的可能，术中加强观察，确保器械臂操作过程中不挤压患者皮肤，预防压疮的发生。术后及时完成仪器使用登记与维护，整理光缆线，将机器人操作平台归位，套上防尘罩。

2.2.2 器械护士的配合 术前30 min严格外科手消毒，穿好无菌手术衣整理器械台，准备好特殊用物，阻断下腔静脉用17 cm血管阻断带，阻断管长度为1 cm，阻断肾动、静脉用阻断夹，同时备好特大号Hem-o-lok夹与4-0缝线，与巡回护士、外科医生共同清点器械、纱布(纱条)、螺丝等数量及其完整性。在巡回护士配合下将无菌保护套分别安装在机械臂、镜头臂上，将其收拢至最小体积并处于备用状态。校准30°镜头白平衡及3D视野，连接好相关仪器、设备，确保单极电剪刀、双极电凝钳处于备用状态。配合医生铺好无菌巾单，指导巡回护士准确摆放内窥镜机械臂平台。术中集中精力配合手术，主动观察手术进展，及时与手术医师沟通，做到精准配合。镜头模糊时，应及时清洗，并用干净镜头纸轻柔擦拭，同时提醒第一助手用纱布条清洁镜头孔Trocar，必要时更换新设备，以保证手术的顺利进行，切除癌栓后缝合下腔静脉前使用肝素盐水(12.5 U/mL)冲洗管腔[4]。由于手术难度大，器械护士应熟悉手术步骤，提高配合效率，缩短手术时间，术后先取下器械臂上的器械，去除Trocar，清点器械、纱布，准确无误后请巡回护士推移器械臂平台，再次清点手术器械无误后由污物通道送至器械清洗室。

3 讨 论

DVSS肾癌根治+腔静脉癌栓取出术是安全、可行的，但由于该手术系统用于腔静脉癌栓取出术的时间较短，术前准备过程复杂，术中使用的仪器较多，对护理配合要求较高。

3.1 术前护理 达芬奇机器人手术为新型手术，术前应向患者及其家属详细介绍机器人手术系统的性能、特点，使他们对手术系统有初步认识，以缓解患者的焦虑情绪，争取患者积极有效的配合手术，树立战胜疾病的信心。其次，护理团队需拥有丰富的常规腹腔镜泌尿外科手术经验，能迅速应对各种意外，并经过严格的机器人手术系统培训，熟练掌握手术系统的正确操作与基础调试，在手术开始前完成操作系统检查，对手术操作所需要的仪器、设备、特殊器械及可能用到的急救器材、药品进行检查，做到心中有数，配备齐全，以保证手术的顺利进行。

3.2 术中护理 相较传统的手术配合，DVSS术中术者与护士的配合方式发生了前所未有的变化，主刀医生在操控平台，远离手术台操作，对手术台旁器械臂的具体操作情况并不知情，器械护士术中需积极主动与主刀医生进行有效沟通，保证器械臂的正常使用，配合台上助手医生完成机械臂操作器械的安装与更换，并注意爱护器械，防止缝针、刀片等锐器对摄像镜头的刮花与损坏；安装、更换过程中防止锐器划破机械臂的无菌保护套，以免污染手术。摄像连接线与导光束需预留足够长度，台上合理布线，存放时盘绕直径大于20 cm。操作过程中及时处理机器人操作臂的相互碰撞，避免损坏器械或机械臂夹坏连接线与导光束；器械传递时轻拿轻放，避免污染与损坏。机器人手术器械只能使用10次，由洗手护士在机器人器械登记本上登记器械的型号、数量及使用次数，送洗包装时避免相互碰撞，以免损伤器械，器械护士需熟悉手术操作的中心环节，熟练掌握手术配合，及时准确传递手术器械与物品，以便医生精确操作，缩短手术时间。为保证术野清晰，将引流管连接在辅助操作孔Trocar上,吸引器负压约为10 mmHg，这样既可有效吸净烟雾，又不影响气腹压力[5]，更利于术者操作，术中阻断下腔静脉及对侧肾静脉，容易引起患者血流动力学波动，增加了手术与麻醉难度[6]。此外，此手术极易引起大出血、癌栓脱落导致肺栓塞等严重并发症，手术难度非常大，风险极高[7]，因此应做急救准备，确保手术安全。

3.3 手术团队合作 手术团队成员需参加DVSS机器人使用培训，定期外出培训学习，主动查阅文献资料，认真学习，做好护理计划。尽可能参加临床术前讨论，器械护士需具有开放手术及腹腔镜手术配合基础，熟悉达芬奇机器人系统专用器械的使用及简单的故障排除，掌握配合技巧，精准配合医师操作，保证系统的正常运行，完善机器人手术的配合操作流程。

3.4 DVSS管理与展望 DVSS设备昂贵，需定期进行预防性保养维护[8]。手术室必须有专业管理者，制定与落实DVSS使用、保养规范与制度，术前提前检查，记录仪器运转情况，出现故障时记录错误代码，积极排除、上报。铺设的光纤积极保护，避免打折踩踏损坏，影响手术操作安全，将电刀主机、超声刀主机、气腹机等共同放置于三维成像视频影像平台上，合理布局，节省空间。术毕，操作系统仍需连续充电24～48 h，否则机器人仅能维持5 min。DVSS较传统开放手术、普通腹腔镜手术均具有优势，但DVSS也存在需要改进的地方，如设备的购买、保养费用非常昂贵；目前临床使用版本仍缺乏触觉反馈；庞大的机器体积需要大型手术室放置；器械臂容易相互碰撞等[9]。但随着科学技术的日新月异，DVSS会越来越先进，在临床上的应用会越来越普遍。