二硫化物/硫醇及不对称二甲基精氨酸在急性阑尾炎诊断中的应用*

孔令宇， 席錾， 牛丽丹， 马文婷

新乡医学院第一附属医院 1急诊科， 2儿外科(河南卫辉 453100)； 3新乡医学院三全学院诊断学实验室(河南新乡 453003)

急性阑尾炎是临床上常见的急腹症之一，其主要是由胰酶激活引起的胰腺组织自身消化所致[1]，而重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)约占急性胰腺炎的20%，其病死率高达20%～25%[2]，但其发病机制并不明确，且因阑尾的解剖位置变异较多，故临床表现亦多变易，有时被误诊。急性阑尾炎的病理过程中伴随着严重的炎症反应，研究显示机体的氧化状态与急性阑尾炎炎症反应的进展密切相关[3-4],因此，用于鉴别诊断氧化应激反应和炎症反应的生物标记物可用于急性阑尾炎的鉴别诊断。血浆中二硫化物(disulfide)与硫醇(thiol)的动态平衡及不对称二甲基精氨酸(asymmetric dimethylarginine，ADMA)浓度在急性阑尾炎诊断中的应用鲜见报道。本研究旨在探讨患者血清中二硫化物、硫醇浓度的变化及两者的动态平衡，ADMA浓度变化，为急性阑尾炎诊断提供有效的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择新乡医学院第一附属医院2016年7月至2018年1月住院治疗的急性阑尾炎患者98例为观察研究对象(观察组)。纳入标准：(1)临床表现为全腹疼痛或转移性右下腹痛，压痛、反跳痛程度不一；(2)可伴随有阵发性加剧的右下腹痛、恶心、呕吐等症状；(3)经手术病理证实为急性阑尾炎；(4)于我院全程检测、治疗患者，资料真实、完整。排除标准：(1)合并其他器官病变者；(2)合并严重感染者；(3)资料信息不完整者；对照组选择同期在我院进行健康体检的志愿者82例，对照组健康体检者无任何的身体不适。两组一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 样本采集 两组患者于入院时采集静脉血4 mL，1 500×g离心10 min，分离血清，确定无溶血和无乳糜，分装冻存于-80℃备用，进一步检测血清中二硫化物、硫醇、ADMA及C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)的含量。

1.3 仪器与试剂 全自动临床化学分析仪(罗氏Cobas 501)，CRP检测试剂盒(上海通蔚)，硫醇检测试剂盒，二硫化物检测试剂盒，ADMA ELISA检测试剂盒(武汉华美生物，CSB-E09298h)。

2 结果

2.1 手术后病理诊断结果 经临床病理检测证实，98例急性阑尾炎患者中，急性单纯性阑尾炎74例(75.51%)，急性坏疽伴穿孔性阑尾炎24例(24.49%)。

2.2 观察组与对照组各检测指标的比较 观察组患者血清中CRP的浓度显著高于对照组；同时，与对照组比较，观察组患者血清中二硫化物的含量显著升高，而硫醇的浓度显著降低，两者的比率显著升高；与对照组比较，观察组患者血清中ADMA的浓度也显著升高。见表2。

项目例数CRP(mg/L)二硫化物(μmol/L)硫醇(μmol/L)二硫化物/硫醇(%)ADMA(nmol/mL)对照组824.3±2.116.3±2.5456.6±34.13.5±0.51.5±0.2观察组9833.6±1.326.6±6.1365.3±26.57.4±1.22.4±0.1P值<0.001<0.01<0.01<0.01<0.05

2.3 非穿孔性与穿孔性急性阑尾炎各检测指标的比较 经普外科手术，根据术中所见分为非穿孔组(74例)与穿孔组(24例)，与非穿孔组相比较，穿孔组患者血清中CRP浓度及ADMA浓度显著升高，而二硫化物与硫醇的浓度并无显著改变，两者的比率也无明显变化。见表3。

项目例数CRP(mg/L)二硫化物(μmol/L)硫醇(μmol/L)二硫化物/硫醇(%)ADMA(nmol/mL)非穿孔性急性阑尾炎7424.4±1.127.7±8.5388.6±23.67.4±1.51.7±0.2穿孔性急性阑尾炎2450.2±1.424.5±7.9358.3±19.96.9±1.83.1±0.4P值<0.01>0.05>0.05>0.05<0.05

2.4 CRP与ADMA在穿孔性急性阑尾炎中阳性率的比较 CRP与ADMA水平在对穿孔性急性阑尾炎的检测中，阳性检出率差别较大， ADMA的检测阳性率高于CRP，而两者联合检测阳性率更高。见表4。

表4 CRP与ADMA阳性率的比较 例

3 讨论

急性阑尾炎是临床上常见的急腹症之一，其主要是由胰酶激活引起的胰腺组织自身消化所致[1]，而SAP约占急性胰腺炎的20%，病死率高达20%～25%[2]，但其发病机制并不明确。急性阑尾炎的诊断常常基于患者的临床表现和体格检查、实验室数据，如白细胞差异计数及影像学检查。因阑尾的解剖位置变异较多，故临床表现亦多变，有时被误诊。因此，寻找切实可行的能早期诊断急性阑尾炎的敏感指标对急性阑尾炎的诊断极为重要。

CRP为一种急性时相性反应蛋白，在健康人血清中的浓度<10 mg/L，但在机体受损急性损伤、炎症等时，其在患者血清中的浓度会显著升高[5-7]，常作为急性阑尾炎诊断指标用于临床。体内CRP检测阳性率可达96%，因此，CRP常作为急性阑尾炎重要炎性检测指标用于临床，其操作简单、成本低，但敏感度和特异度较低[8]，故CRP不能作为诊断急性阑尾炎的金标准。对CRP在急性阑尾炎诊断中的作用不同的研究者有不同的研究结果，Amalesh等[9]认为CRP对急性阑尾炎的诊断价值低，CRP水平高低不是用来决定手术与否的标准，但Ortega-Deballon等[10]研究的结果显示，CRP水平高低对急性阑尾炎的诊断是非常具有价值的实验室参数指标，CRP水平与炎症的严重程度呈正相关。本研究的结果显示，与对照组比较，观察组患者血清中CRP的浓度显著升高；且穿孔患者血清中CRP浓度显著高于未穿孔患者。

近年来的研究显示，氧化应激与炎症的发病机制密切相关[5，11]，急性阑尾炎的病理过程中伴随着严重的炎症反应，研究显示机体的氧化状态与急性阑尾炎炎症反应的进展密切相关[3，12]，正常的生理活动中，血浆中的硫醇可作为自由基清除剂和抗氧化剂而发挥作用，二硫化物与硫醇的动态平衡可作为自由基是否过剩的重要指标[13-14]。在多种疾病中患者血清ADMA的水平均有所升高，如高血压、肾脏疾病、中风等[15]。近年来，研究显示ADMA也参与氧化应激及炎症等病理生理过程[16-17]，其可通过降低一氧化氮(nitric oxide,NO)的合成，促进NO向活性氧(reactive oxygen species，ROS)的转变，从而促进炎症反应。急性阑尾炎时，患者血清ADMA的水平如何，在穿孔性急性阑尾炎与非穿孔性急性阑尾炎患者血清的表达是否有差别，Elmas等[18]的研究显示，血清二硫化物与硫醇的动态平衡及ADMA可用于小儿急性阑尾炎的诊断，患者血清中二硫化物与硫醇的动态平衡被破坏，二硫化物的含量升高，但是，关于其在成人急性阑尾炎患者的诊断中的作用还少见报道。

本研究中的结果显示，与对照组比较，观察组患者血清中二硫化物的含量显著升高，而硫醇的浓度显著降低，两者的比率显著升高；与对照组比较，观察组患者血清中ADMA的浓度也显著升高。通过对穿孔组与非穿孔组的比较发现，穿孔组患者血清中ADMA的浓度进一步升高，这就提示，血清ADMA的水平对于穿孔性急性阑尾炎的诊断更具有价值。阳性率检测显示，CRP联合ADMA对穿孔性急性阑尾炎的诊断阳性率可达95.8%，具有较高的敏感度。这些结果提示在急性阑尾炎发生时，由于机体产生氧化应激，患者血清中氧自由基及二硫化物的产生增加，而作为自由基清除剂与抗氧化剂的硫醇的浓度显著下降，二硫化物与硫醇之间的动态平衡被打破，机体清除氧自由基的能力下降，促进炎症反应的发生。

目前，对于急性阑尾炎特别是穿孔性急性阑尾炎的诊断多依赖于实验室检测指标比如白细胞计数(white blood cell,WBC)、CRP等，影像学检查如螺旋CT及B超检查等，对于较为严重的患者，过多的检查项目不仅增加患者的痛苦，也增加了患者的经济负担。本研究为急性阑尾炎特别是穿孔性急性阑尾炎的临床诊断提供了简便、快捷、敏感度高的检测方法，不仅减轻了患者的痛苦，也减轻了其经济负担。

综上所述，CRP联合二硫化物与硫醇之间动态平衡及ADMA的浓度可作为新的生物标记物，为急性阑尾炎的诊断提供有效的价值，特别是CRP和ADMA浓度的显著升高，对穿孔性急性阑尾炎的诊断更有意义。对控制其病情发展、选择合适治疗方式及时机提供重要帮助，值得临床推广应用。本次调查患者的数量相对较少，如果进一步增加样本量，结合其他炎症标志物如降钙素原(procalcitonin,PCT)等可能会得出更有价值的结论。