以神经为导向的TME与传统TME对中青年男性泌尿生殖功能影响的对比*

李兆朋， 郝朗松， 张东兴， 刘万鲁

1贵州医科大学研究生院(贵州贵阳 550001)； 2贵州省人民医院普外科(贵州贵阳 550002)

随着直肠癌全直肠系膜切除术(TME)的广泛推广，以及手术器械的不断改良，腹腔镜直肠癌根治术的肿瘤学效果已获得近期欧洲COLORⅡ等多中心临床对照研究结果证实[1]。与此同时，人们不再仅仅满足于直肠肿瘤的R0切除，而是提出了肿瘤根治与功能保护并重的要求。然而在行TME术后，仍会有部分患者出现排尿功能障碍和性功能障碍，其发生率分别为18%～27%和11%～55%[2]。术后泌尿生殖功能障碍的主要原因是术中损伤了盆腔植物神经[3]，而不了解盆腔植物神经的走行、分布，以及在错误的筋膜间隙内切割是术中损伤盆腔植物神经的关键所在。开腹TME结合盆腔植物神经保护已在全世界形成了统一的操作程序，然而腹腔镜下保护盆腔植物神经的TME的操作程序至今仍未达成共识[4]。本研究将58例行腹腔镜下TME的男性中青年患者作为研究对象，比较、分析了不同手术方式的腹腔镜下TME对患者术后泌尿生殖功能的影响，取得了良好的临床效果，现将结果作如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2017年12月就诊于贵州省人民医院普外科并行腹腔镜下TME的58例患者，将2016年后行以神经为导向的腹腔镜下TME的32例患者纳入观察组(P组)，将2016年前未按照上述解剖标志的腹腔镜下TME的26例患者纳入对照组(N组)；回顾性分析、比较两组患者术中相关指标、术后1、3、6、12个月排尿功能变化以及术后3、6、12个月阴茎勃起、射精功能变化。两组患者术前一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

项目例数年龄(岁)体质指数(kg/m2)肿瘤最大径(cm)肿瘤距肛缘的距离(例)肿瘤的位置(例)术前肿瘤分期(cTNM)(例)>7 cm≤7 cm前壁后壁侧壁Ⅰ期Ⅱ期合并基础疾病(例)P组3250.44±7.47423.51±2.5673.531±0.7261121121194285N组2649.50±8.50123.40±2.3073.631±0.87191712776204t/2值-0.447-0.1580.4750.0000.5240.506P值0.6550.3890.6370.9850.7700.4771.000

纳入标准：(1)20～60岁的青中年男性。(2)患者术前行纤维结肠镜及病理证实为原发性直肠癌，术前的病理分期为Ⅰ、Ⅱ(cT1-4aN0M0)期；5 cm≤肿瘤距肛缘≤12 cm；肿瘤最大径≤5 cm。(3) 均行腹腔镜下TME(Dixon)。(4)术前影像学检查无肝肺等远处转移。(5)术前排尿、阴茎勃起、射精功能完好。(6)已婚或有固定性伴侣患者。排除标准：(1)急性肠梗阻行急诊手术患者。(2)术前存在尿频、尿急等排尿困难，以及勃起、射精等性功能障碍。(3)合并肠道多原发肿瘤。(4)存在远处转移可能及合并其他脏器肿瘤。(5)因各种原因中转开腹。(6)行新辅助放化疗患者。(7)有下尿路大手术史。(8)有严重心脑肺肝肾等严重疾病、凝血功能障碍。(9)未婚或已丧偶无固定性伴侣患者。

1.2 手术方法 静吸复合麻醉后,取头低足高改良截石位，常规5孔操作建立气腹，气腹压维持在12～14 mmHg，置入腔镜器械，由远即近完成腹腔的探查。采用头侧中间入路，按照TME原则，切开肠系膜下静脉(IMV)上方的膜桥，进入脏、壁腹膜之间的左结肠后间隙(又称Toldt间隙),借助超声刀的空泡效应和二氧化碳高气腹压，Toldt间隙被顺利打开，向下、向后外侧推壁腹膜，又称肾前筋膜(Gerota筋膜),注意保护Gerota筋膜下方的左侧输尿管及生殖血管。不断向外侧、头侧和尾侧拓展左结肠后间隙。再沿肠系膜下动脉(IMA)尾侧的腹膜做纵行切口，进入乙状结肠后间隙，壁腹膜下方即可见发亮的交错的神经束。沿此神经走行在脏壁筋膜间隙内向头侧游离至IMA根部，可见腹主动脉丛左右干在IMA根部汇集成肠系膜下神经丛(图1)，术者用超声刀切断沿IMA方向走行的纤维及神经支，然后将IMA根部的神经丛轻轻推向后方，注意保护沿腹主动脉向下走行的分支，再仔细裸化IMA，同时清扫IMA根部周围淋巴结。在距IMA根部1～2 cm处离断IMA，然后离断与其相伴行的肠系膜下静脉(IMV)。沿乙状结肠后间隙向上分离，与先前的左结肠后间隙相贯通。然后在乙状结肠外侧切开膜桥(Toldt线)，与先前的中间入路汇合。再沿着肠系膜下丛向盆腔方向游离后腹膜，进入直肠后间隙的“神圣”平面，在髂血管与骶骨岬组成的骶前三角前方可以发现Gerota筋膜下方有鱼网状的上腹下丛(图2)，沿着上腹下丛在脏壁筋膜间隙内继续分离，在骶骨岬附近，见上腹下丛分为左、右腹下神经(图3)；双侧腹下神经位于输尿管内侧1～2 cm处,在直肠系膜的后方与双侧输尿管相伴行，约至S3水平双侧腹下神经绕至直肠系膜侧方，并与盆内脏神经、骶内脏神经汇合形成下腹下丛。分离至S3水平，向下可触及较韧的直肠骶骨韧带、向外侧方可触及“刚性”组织，即直肠侧韧带，此时直肠背侧的游离结束。

在腹膜返折上方1 cm处弧形切开膜桥[5]，进入Denonviiliers筋膜前方的疏松间隙，沿此间隙向下锐性分离，分离至精囊腺尾侧附近时，充分暴露并仔细辨认位于直肠前外侧、Denonviiliers筋膜与前列腺、精囊腺底部的外侧(即相当于截石位10点、2点位置)，由下腹下丛发出的脏支和阴部内血管末梢支组成的神经血管束(图4)；以神经血管束作为直肠前方两侧缘分离的边界，沿着神经血管束继续向下分离，距精囊腺底部0.5～1 cm处[5]，横断Denonviiliers筋膜前叶，进入直肠前间隙继续分离，直至触及下方的会阴体，结束直肠腹侧的分离。需要注意的是，很多学者都指出，Denonvilliers筋膜侧方分束包绕神经血管束[6]，且Denonvilliers筋膜内存在双侧盆丛的交通支。因此当肿瘤位于直肠后方、后侧方时，则需要在Denonviiliers筋膜后方将其切除，保留Denonviiliers筋膜的完整性、减少对盆丛分支的损伤；当肿瘤位于直肠前方、前侧方时，为了保障肿瘤根治的效果，需要在Denonviiliers筋膜前方将其“U”型切除，这样尽最大可能保护下腹下神经的分支。

①肠系膜下动脉;②肠系膜下丛

①左髂总动脉;②左侧输尿管;③肠系膜下动脉 ④上腹下丛 ⑤左侧生殖血管

①左侧腹下神经;②骶骨岬; ③右侧腹下神经

①左侧神经血管束; ②精囊腺

经过直肠前方及后方的分离，此时只剩下直肠侧韧带与骨盆壁相连。离断直肠侧韧带的过程中要贴近直肠一侧(图5)，离断双侧侧韧带后进入肛提肌上间隙，继续沿直肠背侧向下分离，直到肛提肌裂孔层面，以确保直肠系膜的完整性[7]，在肛提肌裂孔处裸化肠管，并在该处离断该处肠管，于肿瘤上方至少10 cm离断乙状结肠，行乙状结肠与直肠端端吻合。根据术中观察吻合口张力、血供情况，决定是否行末端回肠造瘘术。

①下腹下丛;②侧韧带;③直肠

对照组术中除了不以神经走行为标志进行切割外，其余均与观察组手术步骤相同。

1.3 术后随访 采用门诊或电话的方式随访患者术后1、3、6、12个月排尿的情况、术后3、6、12个月患者阴茎勃起、射精的情况。术后采用Satio等[8]排尿功能分级法对排尿功能进行分级：Ⅰ级，无排尿障碍；Ⅱ级，轻度排尿障碍，残余尿量≤50 mL；Ⅲ级，中度排尿障碍，残余尿量>50 mL；Ⅳ级，重度排尿障碍，出现尿失禁或尿潴留，需要导尿治疗。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级为排尿功能障碍。术后采用Havenga等分级法对患者勃起功能进行分级：Ⅰ级，勃起功能正常，术后与术前无差异；Ⅱ级，能部分勃起，但勃起功能有不同程度下降，硬度下降；Ⅲ级，完全无勃起，勃起功能丧失。Ⅱ、Ⅲ级为勃起功能障碍。术后射精功能评价分级标准为：Ⅰ级，每次性生活均能出现射精；Ⅱ级，性生活一半以上次数能够出现射精；Ⅲ级，性生活只有一半以下次数能出现射精；Ⅳ级，每次性生活均不能射精，完全无射精。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级为射精功能障碍。

2 结果

2.1 术中情况 两组患者手术时间、术中失血量、淋巴结清扫数量、肿瘤下缘距切缘距离、环周切缘病检等情况的比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2，两组均未出现末端回肠造瘘情况。

项目例数手术时间(min)术中出血量(mL)清扫淋巴结数量(个)肿瘤下缘距切缘的距离(cm)环周切缘(例)切缘阳性切缘阴性P组32238.44±77.651124.38±43.84315.594±3.706 2.56±0.759032N组26219.54±63.598134.62±47.09415.538±4.178 2.73±0.874026t/2值-0.9980.856-0.0530.7840.000P值0.3230.4360.9580.7381.000

2.2 术后情况 术后1、3、6个月，两组患者排尿功能障碍发生率的差异有统计学意义(P<0.05)。术后12个月，两组患者在排尿功能障碍发生率方面，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者在射精功能障碍、勃起功能障碍发生率方面差异仍有统计学意义(P<0.05)。见表3～5。

表3 两组患者术后泌尿功能 例(%)

表4 两组患者术后射精功能 例(%)

表5 两组患者术后勃起功能 例(%)

3 讨论

随着饮食结构等因素的不断改变，直肠癌发病率呈逐年上升的趋势，占世界癌症排名的第3位，其中中低位直肠癌占有相当大的比例。手术根治性切除是治疗直肠癌的主要手段之一，尽管随着TME的广泛开展，术后泌尿生殖功能障碍发生率较前降低，但是术后泌尿、性功能障碍仍然是困扰中青年男性患者常见的并发症。20世纪80年代，日本学者土屋周二率先提出盆腔植物神经保护(pelvic autonomic nerve preservation,PANP)，PANP是在TME的基础上对盆腔植物神经加以识别，同时对神经进行保护，如今TME结合PANP已成为直肠癌根治术的金标准。Sugihara等[9]依据盆腔神经的保留程度将保护盆腔自主神经的直肠癌根治性切除术分为4种术式。Ⅰ式：完全保留盆腔自主神经；Ⅱ式：切除腹下神经丛，保留双侧盆神经丛；Ⅲ式：切除腹下神经丛，保留一侧盆神经丛；Ⅳ式：完全切除盆腔自主神经。目前国内外专家对PANP的手术适应证意见较为一致，主要适用于60岁以下、Dukes C期或TNM分期Ⅲ期及以前的男性患者[10]。也有部分学者认为PANP术式应该具体情况具体分析，实现个体化选择[11]。然而泌尿生殖功能的完成需要交感、副交感、躯体感觉神经的协调配合，损伤任何一段神经束都会对泌尿生殖功能产生不同程度的影响，只有全程保留盆腔植物神经才能使患者术后得到最优的排尿功能、性功能。本研究均行PANP Ⅰ式。

IMA根部及直肠后方视野相对较好、组织较疏松，只要沿神经走行的方向、在正确的筋膜间隙内切割，肠系膜下丛、上腹下丛、腹下神经均可以被完整地保留在壁层筋膜下方。然而下腹下神经丛上缘位于腹膜反折下方2～3 cm处[12]，下缘至S4水平，此处男性盆腔空间狭小、操作相对困难(尤其是系膜脂肪相对肥厚、肿瘤位置较低、肿瘤较大时)，此外下腹下丛组成、功能较复杂，且在直肠周围穿行并发出分支支配多个盆内脏器，这将导致下腹下神经丛较其他神经丛更易受到损伤。下腹下神经丛损伤风险最高的部位是直肠前侧方、前列腺后方[13]，此处筋膜间隙不是很明显、且组织较为致密，持续、适度的牵拉、反向牵拉相对困难，难以良好地暴露手术切割层面，易造成神经血管束的损伤。所以在直肠前侧方游离直肠时，需要助手和术者的良好配合，持续、适度的张力对神经血管束的显露极为重要，同时以神经血管束为参照物，在神经血管束内侧切割，这样可以减少对神经、血管的医源性损伤；离断直肠侧韧带的过程中，切忌切除速度过快导致凝血效果差[14]，导致直肠中动脉出血而污染手术野；同时离断侧韧带时靠近直肠侧，避免能量器械的热效应损伤靠外侧的盆丛，也要避免过度牵拉直肠侧韧带，以防“帐篷”效应而损伤盆丛。

本研究对比结果显示两组患者手术时间、术中失血量、淋巴结清扫数量、肿瘤下缘距切缘距离、环周切缘病检、末端回肠造瘘等情况的比较,差异无统计学意义(P>0.05)，这表明以神经为导向的TME可以达到与传统TME相同的手术根治效果同时并不延长手术时间及增加术中出血量。以神经为导向的腹腔镜下TME组患者短期排尿功能障碍发生率显著低于对照组，这与牛坚等[15]的结果一致。随着时间的推移，两组患者排尿功能都有不同程度的恢复，且最终两组患者的远期排尿功能恢复情况差异无统计学意义(P>0.05)。这可能是以神经为导向的TME对术者要求更高，术者操作过程中更为谨慎，不仅减少了盆腔神经的损伤，同时也避免了对膀胱、直肠周围健康组织的影响，减轻了膀胱周围无菌性炎症，神经细胞水肿相对较轻，随着时间推移，盆腔局部炎症反应逐渐消退、盆腔神经水肿好转、患者身体及心理状况等在不同程度上得到恢复，患者泌尿功能也随之逐步恢复。PANP在临床实施以来，男性勃起、射精功能障碍的发生率降为1.5%～49.15%、12%～44.2%[2]。本研究行以神经为导向的TME后患者勃起、射精功能障碍发生率分别是25.0%、18.7%，性功能障碍发生率不仅远低于对照组，而且优于其他学者的结果[16-18]。这表明尽管以神经为导向的TME手术相对复杂，如果术者能够有效地掌握盆腔神经的起源、走行以及筋膜的解剖学结构，且术中能沿着神经走行的方向在脏壁筋膜间隙内进行切割，就能够做到杂而不乱、有效减少甚至避免对神经的副损伤，这体现了神经为导向的腹腔镜下TME在盆腔植物神经保护方面的优越性。尽管以神经为导向在脏壁筋膜间进行切割，同时结合腹腔镜技术，能够在直视下清晰地显露和保护盆腔植物神经，但仍有部分患者术后出现泌尿生殖功能障碍，究其原因，可能是盆腔植物神经纤细、术野出血导致实际操作中并不能准确观察到神经的走行[19]，而出现神经损伤，尤其直肠前、侧方切除过程中走错了手术层面，损伤了盆丛及其分支或损伤了营养盆丛的血管；也有研究表明根据下腹下丛与脏层筋膜的关系可分为融合状和弥散状两种[20]，前者可通过锐性分离以达到完整系膜切除而不损伤盆丛，而对于后者而言，在分离过程中将不可避免地造成盆丛的损伤，导致患者术后出现泌尿、性功能障碍。

本研究也存在一定的局限，首先本研究为回顾性研究，而非同期、前瞻性、随机对照研究，数据以问卷式获取，主观性较强，缺乏足够量的客观数据，泌尿、性功能受到包括社会、文化和人文等多种因素的影响，这可能使泌尿生殖功能的研究受限；其次本研究术中缺乏对盆腔植物神经功能的监测，了解相应神经的功能；再次我们的样本量、随访的时间有限，手术效果仍需大样本、较长的随访时间来佐证。除此之外，本研究的人群50岁左右居多，该年龄都存在或多或少的前列腺增生，这可能会影响患者排尿功能的评估，因此尚需要增加青年患者的比例，来进一步论证本研究的结论。此后，随着研究设计的不断完善、问卷调查工具合理化、完整的随访，前瞻性、大样本、随机对照研究仍需后续完善。

传统的PANP讲究的是先暴露盆腔植物神经，然后对神经进行保护。盆腔神经往往呈丛状和网状分布，如果特意地游离、显露神经，神经的交通支会被切断[21]。而以神经为导向的TME是基于层面优先，选择合适的手术入路，进入正确的筋膜间隙，利用腹腔镜高清及放大的优势，仔细辨别盆腔植物神经，沿着神经的走行进行切割，达到对神经保护的目的，提高了手术的质量，挽救了重要脏器的功能，在临床上值得推广。