ICU护士面对病人死亡内心体验及需求的质性研究

，，， ，，

重症监护室(intensive care unit,ICU)作为医院集中监护与救治危重病人的特殊场所，其死亡率位居医院首位。据报道，ICU死亡率在欧洲为6.0%～27.0%，美国为10.0%～29.0%，国内达33.4%[1-3]。ICU护士作为危重病人的主要照护者，有更多的机会接触和面对病人死亡，这种死亡刺激被认为是临床环境中最常见的压力源之一，给护士带来不同程度的情绪和心理困扰，直接影响到护理质量与安全，值得护理管理者密切关注[4-5]。国外护理管理者和科研人员非常重视护士由此带来的负性身心体验等一系列问题，通过质性访谈，建立应对措施，帮助护士应对死亡的压力[6]。国内相关质性研究鲜有报道，相关量性研究主要集中在护士的死亡态度、死亡焦虑、心理应激状况和死亡应对等方面[7]。为此，本研究以了解ICU护士面对死亡事件的真实体验及需求，为护理管理者制定针对性的干预措施以减轻护士心理压力、提升护理质量与安全提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以描述性现象学研究法为指导，以质性研究资料信息饱和为标准，于2018年3月—2018年4月采用目的抽样法选取遵义市某三级甲等医院具有不同人口学背景的ICU护士作为研究对象。纳入标准：取得护士执业资格证书；ICU工作年限≥1年；近1年内经历过死亡事件；对本研究知情同意。排除标准：实习和进修护士；因表达及沟通能力较差难以获取相关信息者。共访谈护士12人，男女比例1∶2，年龄23～37(28.58±4.03)岁，工作年限1～17(5.92±4.48)年，ICU工作年限1～13(5.42±3.78)年，均无宗教信仰(见表1)。每次访谈用时21～42(26.50±6.65)min。

表1 受访者一般资料情况(n=12)

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法

本研究采用深度访谈和参与式观察法，以期更准确、全面地了解ICU护士面对死亡事件的真实感受和想法。访谈提纲：①面对病人死亡，您的内心有哪些感受？是否影响到您的生活和工作？②对于病人的死亡，您是否在心理和行为上做好了充分的准备？您觉得还有哪些方面准备不充分？③面对病人死亡，您最想获得什么帮助和支持？双方事先约定好访谈时间和地点，避免受到打扰。访谈前向护士进行解释说明，并签署知情同意书，访谈全程录音。访谈者围绕访谈提纲开始访谈，根据护士的回答灵活调整访谈内容及提问方式，同时注意观察、记录护士的非语言信息，情绪过于激动时停止访谈并予以心理疏导。访谈接近尾声时围绕“您对本次访谈，还有什么想法和意见需要特别提到或与我分享的吗？”进行讨论，以获取更多额外信息。

1.2.2 资料整理分析

按照A～L依次给每名护士的访谈记录进行编序，访谈结束后24 h内将访谈录音逐字逐句转录成文字材料，并关注受访者的非语言行为，随时写下备忘录和心得体会。采用Colaizzi现象学7步分析法进行资料的整理与分析：①详细阅读所有访谈记录；②提取有重要意义的陈述；③对反复出现有重要意义的观点进行编码；④将编码后的观点整合汇集；⑤列出详细、无遗漏的文字描述；⑥对相似的观点进行辨析归类；⑦返回被访者处求证结果的真实性[8]。

1.2.3 访谈质量控制

为保证访谈质量：①访谈者事先学习访谈技巧；②正式访谈前进行预访谈，确定访谈提纲是否符合实际；③访谈环境自然安静，注意避开上班和过于疲劳的时间段；④告知护士访谈与个人业务考核无关；⑤访谈过程中全程录音，并以2人进行访谈；⑥访谈者不带有任何语言诱导和暗示；⑦资料分析时悬置个人既往经验的影响，避免个人价值观；⑧应用研究者合众法，2位访谈者分别对所收集的资料进行转录和编码，对比差异讨论达成一致意见，保证访谈资料的可信性。

2 结果

归纳为几个主题：产生不同情绪体验(坦然淡定、恐惧害怕、失落无奈、自责内疚、同情疲劳等)；感知到沟通技能不足；希望开展临终关怀服务；希望获得有效的帮助与支持(死亡教育、悲伤咨询、励志演讲、心灵减压室等)。

2.1 主题1：产生不同情绪体验

2.1.1 坦然淡定

绝大多数接受访谈的护士认为死亡是一个连续进展的过程，不是瞬间发生的，表示能坦然接受病人死亡的事实。护士B：“经历了那么多生离死别，差不多已经晓得病人的转归是什么了，早就已经做好心理准备了。”护士H：“死亡是一个自然的过程，只要尽职尽责、认认真真地完成自己的工作，病人的离开我没有遗憾，内心是比较平静的”。

2.1.2 恐惧害怕

3名护士承认当病人离开的时候，会感到紧张、焦虑、害怕、缺乏安全感。护士E：“看着这个人的身体开始慢慢发凉，皮肤慢慢地也有变化，还是挺害怕的。”护士A：“有次转来一个高处坠落伤的病人，心肺复苏后还是没有醒，当时我没有太大的触动，但晚上睡觉的时候眼前不自觉的出现病人满身是血、心脏按压那一幕，还会被机器的报警声突然吓醒。”因联想到自己的孩子和父母而感到紧张、焦虑和害怕。护士D：“遇到有些病人，比如年轻人、小孩或者意外死亡的，原来生命是如此脆弱和重要，想到自己的孩子和父母，他们会不会有一天突然离我而去”。

2.1.3 失落无奈

2名护士承认当病人离开的时候，会感到不同程度的情绪低落、难过、沮丧和无奈。护士E：“每次看见家属抱头痛哭，自己也会跟着流眼泪。”护士I： “我们都希望病人能够康复，然后顺利转出ICU，但医疗技术水平有限，或者家庭经济困难者，实在无能为力，我们也很无奈”。

2.1.4 自责内疚

1名护士表示若是因为医疗事故或自身过失造成的病人死亡，会感到非常内疚和自责。护士F：“如果是疾病发展到一定阶段而死亡，那没啥，但若是因为自己工作上的失误造成病人死亡，我估计要内疚一辈子”。

2.1.5 同情疲劳

1名护士提到同情疲劳，在病人离开时感到情感越来越麻木和冷漠。护士C：“在ICU工作了那么多年，经历了太多抢救和死亡，现在已经没什么感觉了，可能是同情心疲劳了吧。”“同情心疲劳就是说，刚开始遇见病人死亡的场面，我对病人及家属的痛苦能够感同身受，但现在经历的死亡事件多了，就麻木和冷漠了”。

2.1.6 其他

1名护士表示临床工作太繁忙，人力资源有限，对病人的死亡没有太多情绪体验。护士L：“每天要管那么多病人，忙都忙不过来，哪有时间去伤感、去思考病人的死亡问题”。

2.2 主题2：感知到沟通技能不足

低年资护士由于工作经验不足、相关培训缺乏，在面对丧亲家属时，很少积极主动与家属沟通和安抚家属。护士I：“没有太多经验，不知道如何安慰家属，生怕说错了话。”护士E：“看家属当时的反应，如果情绪失控得很厉害我不会去安慰，因为我不知道怎么去安慰，也不知道该不该去安慰，但情绪稳定的家属我可能会去和他说几句诸如节哀顺变的话。”高年资护士虽会主动与家属沟通、提供丧亲支持，但仍感到沟通技能不足。护士K：“刚上班那会儿没啥经验，就在一边傻看着家属伤心痛哭，后来见多了积累经验了，家属在哭的过程中我会主动与之沟通、给予情感关怀和支持、让他们好好告别等。”护士H：“沟通和支持是必须的，但以何种方式沟通家属更容易接受这些方面并不是很清楚，全靠经验积累不行，还是希望能开展一些相关的培训”。

2.3 主题3：希望开展临终关怀服务

ICU临终关怀是向终末期病人及其家属提供生理、心理、社会等全方位的照料，使病人的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，使病人能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。绝大多数接受访谈的护士认为，ICU临终关怀服务的开展，一方面终末期病人将从中获益，另一方面有助于减轻护士的心理压力、做到无愧于心。护士L：“对于终末期病人而言，减轻痛苦、增加舒适、给予人文关怀等显得更加重要，而不是一味地抢救和维持生命，这样只会增加病人的痛苦，最后落个人财两空，我们看了都觉得痛心。”护士G：“以前我们科设置有一个独立的临终关怀病房，开展了一系列临终关怀服务，那时候看见病人走得比较安详心里好受多了，后来病人越来越多，临终关怀病房就取消了，还是希望能继续开展。”护士B：“临终关怀病房开展那会儿，我们让病房看起来更像家的感觉，给病人提供更多的舒适护理，给予抚慰和关怀，增加探视时间等，感觉病人没有以前那么痛苦了，自己也无愧于心。”护士E：“在照顾病人的时候，除了关注病情，还应该多关注病人舒适、沟通、情感等多方面的需求，把病人当成一个整体的人去看，而不仅仅是把他当成一个病人”。

2.4 主题4：希望获得有效的帮助与支持

面对病人的死亡，每个护士都有不同的感受，他们使用各种内外部策略来帮助自己应对死亡事件，但并非所有护士在心理和行为上都做好了充足的准备和应对。此次访谈结果显示护士在病人死亡后很少得到情感支持，除外移情、反思和锻炼等外，死亡教育、悲伤咨询、励志演讲、心灵减压室等可能有助于护士有效应对和释放压力。护士D：“在我班上遇到病重死亡的病人，有时候回去一晚上都睡不好，我在想自己的工作有没有哪里做得不对。我希望有一个知心的人给我心理安慰，或者组织一场励志演讲，那些口才非常好的演讲者把我们心里想的全部说出来、传播正能量，这样比较能释放压力。”护士C：“以前老病区有一间心灵减压室，压力大的时候就躺在沙发上，注视天花板和墙上贴的减压图片，配合音乐慢慢放松下来，这种方式很好，可惜新病区没有。”护士G：“希望开展一些诸如死亡教育等方面的培训，让我们组经验不足的新护士系统性地学习死亡相关的知识和技能。”护士E：“心理专家是权威有经验的，如果能咨询他们或接受他们的培训，我的心里认同感会更强烈。而不是教科书式的课程培训，书本的文字很冰冷，没有特别的感同身受”。

3 讨论

3.1 重视ICU护士的心理健康状况

ICU护士长期处于各种应激源和压力源之下，如高度紧张的工作氛围、封闭的工作环境、仪器报警较频繁、病人病情不稳定、抢救及死亡多等，其心理健康水平普遍低于普通病房护士，甚至会出现工作疲溃感(job burnout)、心身耗竭综合征(burnout syndrome，BOS)、创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)及其他心理健康疾病。研究显示，护士参与临终事物及经历死亡事件是BOS、PTSD等发生的重要危险因素，这引起了美国联合协会(Critical Care Societies Collaborative，CCSC)的重视，并于2016年发布“重症医学医护人员心身耗竭综合征”的行动号召，呼吁有关部门采取行动来帮助减轻重症医学医护人员BOS的发生并消除其危害[9]。近年来，护士同情疲劳引起了国内外学者的广泛关注，ICU护士由于长期暴露于悲伤、疾病和死亡等环境中，常比普通护士付出更多的同情和关怀，是发生同情疲劳的高危人群[10-11]。同情疲劳是精神与肉体的双重疲劳，主要表现为情感淡漠、热情丧失和能力怀疑三方面，严重影响护士的工作质量和身心健康。据报道，将近60%的ICU护士有发生同情疲劳的危险，护理管理者应多关注ICU护士的心理健康状况，定期提供心理和情感支持[12]。本研究结果同样显示，ICU护士在面对病人死亡时常产生不同的情绪体验，包括正性情绪如坦然淡定，负性情绪如恐惧害怕、失落无奈、自责内疚、同情疲劳等，负性情绪的护士缺乏相应支持，无法确保优质护理的实施，护理管理者应给予重视。

3.2 积极建立内外部联合应对策略

死亡是病人及其家属经历的最具创伤性的事件之一，在某些情况下，护士也是如此，因此需要建立行之有效的内外部联合支持系统。本研究结果显示，ICU护士希望获得有效的支持来帮助自己应对死亡事件，但相应的支持系统薄弱，除了移情、反思和锻炼等内部应对策略外，外部应对策略较单一(主要包括与他人沟通)，希望开展死亡教育、悲伤咨询、励志演讲、心灵减压室等多渠道多样化的外部支持方式。这些方式将有助于护士积极应对，如唐鲁等[13-14]的研究显示，死亡教育的讲座或继续教育课程对护士的死亡态度起到了正向改变作用，肯定了死亡教育的必要性和有效性；崔静怡等[15]认为减压坊的减压技术可在一定程度上减轻护士的心理压力，缓解焦虑、抑郁等不良情绪，提高睡眠质量，使之能够以良好的精神状态投入临床护理工作中。此外，Peters等[16-17]认为定期组织护士集中谈论他们目睹的死亡的经历，分享他们的想法和建议，彼此提供情感上的支持等，有助于护士的心理健康和增加自信心。随着时间的推移和工作经验的积累，护士可能会建立一整套适合自己的内部应对策略，但仍缺乏正式的外部应对策略，这一问题应该得到护理管理者的关注和进一步解决。

3.3 开展ICU优质的临终关怀服务

国外ICU非常重视对疾病不可逆转的终末期病人提供临终支持，通过多途径开展优质的临终关怀服务，效果已初见成效[18]。国内临终关怀多涉及肿瘤相关科室，在ICU的开展并不令人满意，这不仅与社会支持不足、政府投入有限等因素有关，也与ICU实际情况密切相关，如占用ICU医疗资源、限制性探视制度、病人死亡进展快和昏迷无法沟通等[19]。如此一来，ICU终末期病人维持生命支持治疗越来越多，病人处于极低的生命质量状态，如持续昏迷、长期依赖呼吸机而存活。有研究显示，93.75%的病人渴望在生命末期减少不必要的有创性救治，期望得到生理、心理、社会等全方位的照护，在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程[20]。ICU临终关怀的开展显得越来越重要，除了让病人及其家属受益外，可能还有助于减轻护士的心理压力，使其更好地应对死亡事件。这可能与ICU临终关怀的开展使终末期病人走得更加舒适、安详和无痛苦，护士从而获得心理慰藉等有关。ICU临终关怀事业的发展任重道远，不仅需要成立多学科合作的照护团队、开展人性化的临终护理服务，还需要积极探索ICU临终关怀模式、逐步完善社会支持系统等。

3.4 有针对性地提升护士沟通技巧

整体护理与临终关怀重新界定了ICU护士的角色和内涵，使有效沟通成为提高病人生存质量、病人家属满意度及护理工作质量等的基石。在丧亲过程中，家属常表现出不同程度的哀伤反应，不愿接受亲人逝去的事实，此时医务人员的任何言行都可能引起医患纠纷和情绪反应。因此ICU护士在与丧亲家属讨论死亡话题时往往承受着巨大的心理压力，缺乏自信心，甚至不知道如何沟通。本研究结果显示，ICU低年资护士由于工作经验不足、相关培训缺乏，在面对丧亲家属时，不知道家属需要什么，也不知道如何与家属沟通；高年资护士虽会主动与家属沟通、提供丧亲支持，但仍感到沟通技能不足。任朝来[21]认为护士除需加强语言沟通技巧、非语言沟通技巧、倾听、回应和情感沟通等实用技巧外，还需加强讨论病危、死亡等敏感话题的技巧。此外，护士仅仅在工作中学习和积累沟通技能是不够的，有必要进行正式的培训来提高沟通技能，但很少有护士接受过这方面的正式培训。为了解决这一问题，国外开发了多种沟通技能培训(communication skills training，CST)模型，基于培训的理论框架，采用理论教学、情景模拟、小组互动、视频反馈等方式引入沟通技能和策略；通过有针对性的沟通技能培训，提高了护士与病人及其家属讨论死亡、临终等敏感话题的信心，并达到有效沟通，国内可以学习借鉴[22-23]。

综上，ICU护士在工作中面临着许多问题和压力，其中之一就是病人的死亡，这已成为一种职业性危险。然而，通过做好充分的准备和有效的应对，可以充分调动积极因素，克服消极因素，从而在一定程度上减轻护士身心压力，提升护理质量与安全。