基于国际居民长期照护评估工具的养老机构老年人认知障碍现状及影响因素研究

桂前，王燕君，张沁，陈宇婧，何帆，丁亚媛，丁欢，徐静仙，徐桂华*

随着我国社会人口结构逐步老龄化，老年人群的健康问题越来越受到重视。老年人衰老过程的特征是全身各系统的功能受损，其中中枢神经系统是受影响最大的系统之一，约有15%老年人最初会表现为进行性认知障碍［1］。认知障碍泛指由各种原因（从生理性老化到意识障碍）导致的不同程度的认知功能损害的临床综合征，主要表现为学习、记忆、理解、执行等能力下降，根据损害程度不同，可从轻度认知障碍发展到痴呆［2］。前期调查发现，养老机构中存在认知障碍老年人的比例较高［3］，其特殊性不仅会造成自身躯体功能衰退和日常生活依赖，影响生活质量，还会给直接照护者和社会带来巨大的身心压力和挑战［4］。因此，对认知障碍的早期筛查、诊断及干预是涉及个人、家庭、社会、经济、医学等多方面的系统工程，应唤起全社会的关注和支持。国际居民评估工具（interRAI）是第三代老年综合评估工具，具有高度标准化和结构化的特点，包括长期照护机构评估（LTCF）在内的20余种可在不同健康照护场所中使用的评估套件。interRAI的最大优势在于其可适用于不同的医疗机构，从而保证了老年人转诊医疗的连续性，且其信效度已得到充分验证，目前已被广泛应用于40多个国家和地区［5-6］。有研究报道，采用interRAI筛查老年人认知障碍的结果与简易智力状态检查表（MMSE）基本相同，且具有更高的特异度和阳性率［7-8］。此外，由于interRAI是基于观察而非询问和测试类型的低侵入性评估，更适合作为筛查养老机构老年人认知障碍的工具［8］。本研究采用国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）对338例养老机构老年人进行了有效综合评估，以进一步了解养老机构老年人的认知障碍发生状况及影响因素，以确定风险人群，并针对风险因素制定干预措施，及时预防、延缓痴呆的发生发展。

1 对象与方法

1.1 调查对象 于2018年4—6月，采用方便抽样法选取南京市江宁区某养老机构老年人为调查对象（n=369）。该养老机构为公办民营类养老机构，根据功能内容和服务对象的不同，机构内划分为医疗楼、半自理楼、自理楼三大区域，医疗楼面向中度、重度失去自理能力的老年人提供医养结合服务，半自理楼面向需要轻度照护的老年人提供居住条件和协助服务，自理楼主要是为有自理能力的老年人提供居住服务。老年人的纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）本人或者照护者有能力接受调查并正确回答问题，照护者为老年人的直接照护者（如护理员、护士），且照护时间≥3个月；（3）对本研究知情同意，并自愿参加。

1.2 调查工具 获得清华大学公共健康研究中心老年卫生评估项目组授权使用interRAI-LTCF评估套件，本研究主要使用其基本资料和评估标尺中的部分内容。（1）基本资料，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、感觉受损情况、慢性病患病情况、睡眠障碍情况等。（2）评估标尺主要用于客观评估老年人的临床表现，是抽取interRAI部分评估项目组成的小标尺，通过纵向连续评估，这些标尺能够动态评价客观指标的变化，是临床科研中重要的研究参数或结局指标［9］。目前已开发出BMI、认知表现、日常生活活动能力（ADL）、抑郁、疼痛、健康稳定性、社会参与度等标尺，BMI记录实际值，其他标尺的分数越高表示相应的风险越大。采用评估标尺中的认知表现评分（CPS）测量老年人的认知状况，CPS为0～6分，0分=认知功能完好，1分=极轻度认知功能损害、2分=轻度认知功能损害、3分=中度认知功能损害、4分=介于中度和严重之间的认知功能损害、5分=严重的认知功能损害、6分=非常严重的认知功能损害，以≥2分为出现认知障碍［8，10］。

1.3 资料收集与整理 评估员为接受过interRAI培训并考核合格的护理专业研究生2名，在机构管理人员和护理人员的协助下，征得老年人或其家属同意后，对其进行面对面纸质问卷调查。问卷在评估员观察及询问下完成，BMI和患病情况通过询问相关人员、查阅病历等方式获得，每份问卷当场回收并双人复核，及时补充缺漏项。共发放问卷369份，31例老年人因故未完成调查（调查期间回家11例、转院18例、死亡2例），最终回收有效问卷338份，问卷有效回收率为91.6%。每例老年人耗时30～60 min，平均耗时40 min。通过双人核对录入的方式将纸质版问卷数据录入ChinaRAI软件以建立信息数据库。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0进行数据分析。呈非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；养老机构老年人发生认知障碍的影响因素分析采用多因素Logistic逐步回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 338例老年人的一般信息 男132例（39.1%），女206例（60.9%）；年龄61～100岁，中位年龄85（7）岁；文化程度为高中/技校/中专81例（24.0%），专科及以上128例（37.9%）；婚姻状况为已婚161例（47.6%），丧偶173例（51.2%）；存在感觉受损233例（68.9%）；患高血压193例（57.1%），患糖尿病75例（22.2%），患冠心病81例（24.0%），患脑血管疾病91例（26.9%）；存在睡眠障碍96例（28.4%）。

2.2 338例老年人的认知障碍发生情况 根据CPS，138例（40.8%）老年人存在不同程度的认知障碍，包括轻度认知功能损害98例（29.0%）、中度认知功能损害10例（2.9%）、介于中度和严重之间的认知功能损害1例（0.3%）、严重的认知功能损害27例（8.0%）、非常严重的认知功能损害2例（0.6%）。

2.3 是否存在认知障碍老年人的基本情况比较 综合老年人一般信息调查表、基于评估标尺获得的各标尺得分，对是否存在认知障碍老年人的上述指标进行分析。结果显示，是否发生认知障碍老年人的年龄、文化程度、感觉受损情况、脑血管疾病患病情况、睡眠障碍情况、BMI、ADL评分、抑郁评分、疼痛评分、健康稳定性评分、社会参与度评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1、2）。

表1 是否存在认知障碍老年人的基本情况比较〔计数资料，n（%）〕Table 1 Comparison of general status of the elderly with cognitive impairment and those without

表2 是否存在认知障碍老年人的基本情况比较〔计量资料，M（QR）〕Table 2 Comparison of general status of the elderly with cognitive impairment and those without

2.4 养老机构老年人发生认知障碍影响因素的多因素Logistic逐步回归分析 以是否存在认知障碍为因变量（赋值：否=0，是=1），以表1、2中差异有统计学意义的指标为自变量，以最大似然法进行二分类Logistic逐步回归分析（向前法，α入=0.05.α出=0.10）。结果显示，感觉受损情况、脑血管疾病患病情况、ADL评分、抑郁评分、疼痛评分、社会参与度评分是养老机构老年人是否发生认知障碍的影响因素（P＜0.05，见表3）。

表3 养老机构老年人认知障碍影响因素的多因素Logistic逐步回归分析Table 3 Multivariate Logistic stepwise regression analysis of the influencing factors of cognitive impairment in elderly people in geriatric nursing facilities

3 讨论

3.1 应用interRAI-LTCF进行我国养老机构老年人综合评估的可行性 目前在研究老年人认知障碍影响因素时，多采用多个单独量表来综合评估老年人的生理心理社会情况，如MMSE、ADL、老年抑郁量表（GDS）、阿森斯失眠量表（AIS）等。这些量表虽然在各自的评估领域具有良好的信效度，但单纯将量表组合使用可能会由于评估条目重复加重评估者负担，也可能会由于评估繁琐产生应答疲劳，甚至可能会出现互相矛盾的结果［11］，不能形成高效可信的评估体系。interRAILTCF经过多年的实践形成了一套多维度的综合性评估工具体系，通过了解入住养老机构老年人的认知、功能活动、抑郁等方面情况，整合相关数据，建立多面向的基本资料库，通过动态高质量数据，制定照护范围内有循证证据的评估和指南。本研究根据interRAI-LTCF综合评估结果，通过多方面评估数据分析认知障碍的影响因素，为采取针对性优化照护计划提供依据。在评估过程中，基于观察而非询问或测试类型的评估尤为重要，因为询问或测试类的评估会使被评估者试图隐藏自己的缺点而使评估结果不真实客观，而interRAILTCF评估数据主要通过观察得到，相较于其他认知筛查工具具有较低的侵入性，更适用于养老机构老年人的评估［8］。

3.2 养老机构老年人认知障碍现状 养老机构老年人的认知障碍发生率为40.8%，低于既往研究结果［1，12］，这可能是由于研究工具不一致产生的差异。既往研究多采用MMSE、蒙特利尔认知测验（MoCA）、临床痴呆评定量表（CDR）等评价老年人是否存在认知障碍，而本研究采用interRAI-LTCF中的CPS，在认知功能评估中具有更高的特异度、更低的误诊率，但相较于其他工具灵敏度低，因此可能导致本研究测量出的认知障碍发生率相对较低。

3.3 养老机构老年人发生认知障碍的影响因素 既往研究结果显示，养老机构老年人发生认知障碍的危险因素包括女性、高龄、文盲、从未结婚、社交少、躯体健康水平差及抑郁等，但这些研究的评估工具和研究结论并不一致［13-14］。本研究采用interRAI-LTCF进行综合评估收集数据，建立信息数据库，将数据库中的基本情况、评估标尺得分纳入分析，在消除多种混杂因素的影响后，发现感觉受损、患脑血管疾病、ADL依赖、抑郁是老年人发生认知障碍的危险因素，而疼痛强度高、社会参与度高是认知障碍的保护因素。

（1）随着年龄的增加，老年人会出现不同程度的感觉障碍。本研究显示，伴有听力或听、视力受损的老年人，其认知障碍发生率高于不伴有感觉障碍的老年人。FISCHER等［15］的研究评估了感觉障碍（听觉、视觉、嗅觉）与认知障碍发生风险的关系，发现二者间的关系并非某一感觉系统所特有的。HEYWOOD等［16］也发现，听力障碍与认知障碍是独立相关的。躯体感觉功能的丧失可能与大脑的衰老有关，因此对老年人进行听觉测试可能有助于认知功能衰退的早期诊断。（2）关于患脑血管疾病会增加老年人认知障碍发生风险的结论与既往研究报道一致［17］。有研究结果显示，老年人患脑血管疾病会明显增加阿尔茨海默病的发生风险，尤其是在阿尔茨海默病的初期阶段可以影响甚至加重认知障碍，降低临床痴呆发生的阈值［18］。因此，积极防治脑血管疾病等危险因素，对减少痴呆的发生具有重要意义。（3）ADL是认知功能的直接表现，本研究发现自理能力越弱，老年人的认知功能越差，这与既往研究结果一致［12］。自理能力的减弱会导致老年人接触人群及活动范围减小，使大脑对外界各种刺激的反应性下降，造成失用性衰退。因此，应鼓励老年人积极参与体育锻炼，接触新鲜事物，减缓身体功能退化，以改善ADL。（4）抑郁主要表现为显著而持久的心境低落，有研究表明，抑郁情绪严重影响老年人身心健康和生活质量，并对老年人的认知功能有较大的影响［19］。本研究发现，老年人抑郁是发生认知障碍的危险因素，与CHUNG等［20］的研究结果一致。因此，为了更好地促进老年人的身心健康，照护者在关注老年人认知功能的同时也要注意其心理健康，多与老年人沟通交流，丰富其日常生活。（5）养老机构老年人是一类特殊的群体，其对爱与归属的需要较普通人更高。本研究发现，社会参与是影响老年人认知功能的重要因素。BASSUK等［21］通过对美国老年人的12年追踪调查，发现不进行任何社会参与的老年人，其认知功能更容易退化。通过社会参与，老年人不仅能接受各方面的信息刺激减缓大脑认知衰退，还能通过活动参与获得身份认同，从而有助于提升其认知功能［22］。因此，在积极老龄化理念的指导下，应积极鼓励、引导养老机构老年人参与各项社会活动，提高其认知功能，降低痴呆的发生率。（6）疼痛一直是影响老年人健康的重要问题，BRUMMEL-SMITH等［23］研究发现，60%的阿尔茨海默病患者经历着中等程度甚至以上的疼痛。但本研究结果显示，疼痛强度与认知障碍的发生风险呈反比关系，这可能是由认知障碍程度较重的老年人对疼痛的感受较弱导致的。

综上所述，interRAI-LTCF可以从老年综合评估角度发现老年人存在的健康问题。通过该评估工具，发现养老机构老年人的认知障碍发生率较高，其中感觉受损、患脑血管疾病、ADL依赖、抑郁是其发生认知障碍的危险因素，社会参与度高是保护因素。通过对认知障碍影响因素的分析，能够提高和加强养老机构照护人员对老年人认知障碍的认识和筛查，进而采取有效的预防和控制措施，使认知障碍老年人能够得到专业的照护，提高生活质量。本研究的局限性在于：研究对象来源单一，未涉及多中心认知障碍的老年人，为保证研究结果更加具有普适性和科学性，在以后的研究中可对多个城市、多家养老机构的老年人进行研究，以期全面了解我国养老机构老年人的认知功能状况，为制定有效干预方案提供依据。

作者贡献：桂前进行文章的构思与设计、数据整理与统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写，对文章整体负责，监督管理；桂前、王燕君、徐桂华进行研究的实施与可行性分析；桂前、王燕君、陈宇婧、丁欢、徐静仙进行数据收集；桂前、张沁、何帆进行论文的修订；桂前、张沁进行英文的修订；何帆、丁亚媛、徐桂华负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。