青岛：用长护险破解“社会型住院”

在山东青岛，凡参加基本医疗保险的职工和城乡居民，均为长期照护保险的保障对象。城镇职工及一、二档城镇居民采取不同的缴费和待遇保障水平。2012年试点期间，长护保险基金从医保基金和福彩公益金按规定划转。2015年1月，青岛市医保制度进行城乡统筹，从职工基本医疗保险历年结余基金中划转20%一次性划给护理保险19.8亿元，作为启动和支持基金。当期的长护保险基金，职工按个人账户计入基数0.5个百分点，从医保基金划入；城乡居民按当年基本医保筹集总额的10%划入。职工和居民护理保险基金列入财政专户，由社保机构统一管理和支付，分别进行核算。

5年支出基金13亿元

长期照护保险制度的设计，旨在将医疗需要不强烈、但需要长期照护的人群从医疗保险制度里分离出来，提高医疗保险基金的使用效果，并使有长期照护需求的人群能够得到持续的照护及经济资助。

青岛市将长期医疗护理服务分为专护、院护、家护、巡护4类。“专护”主要针对重症失能老人，“院护”主要针对终末期及临终关怀老人，“家护”和“巡护”是指参保人在家庭或没有医疗资质的养老院居住，由护理服务机构（或村卫生室）医护人员定期或不定期上门提供医疗护理服务，其中，“家护”主要针对城镇退休职工，“巡护”主要针对城乡参保居民。

参保人因病、伤病常年卧床完全失能的，其由定点护理机构提供服务的医疗护理费纳入护理保险支付。医疗护理费用实行定额包干管理。其中包干标准：“家护”50元/天，“院护”65元/天，“专护”170元/天，“巡护”800元～1600元/年。上述标准为护理机构与社保机构结算的人均包干标准，不分解包干到每位患者。目前，青岛市护理服务机构中，民营机构数量占95%，承担98%以上的业务量，成为长期护理服务的绝对主力。

截至2017年，5年多来，已有4.3万名参保患者享受护理保险待遇，累计支出护理保险基金13.6亿元。2017年参加城镇职工医保制度者长护险年筹资约6亿元（人均筹资约156元/年），年支出在3亿元～4亿元，支出率一直在50%左右；居民长护险资金，2017年筹资约3亿元（人均筹资61元/年），年支出约2000万元，支出率不到10%。由于服务提供体系不发达（尤其是农村），利用率不足，是当下阶段制约长护险制度发展的主要瓶颈。

促进医疗资源合理利用

长期照护保险制度实施以来，较好地保障了失能参保人的医疗护理需求。截至2016年年底，共有约4.3万名参保患者享受护理保险待遇，平均年龄在80.4岁，支出护理保险资金约12亿元；护理服务机构通过开展带有精神慰藉、心理疏导等临终关怀性质的服务，让1万多名老人有尊严地走完了生命最后旅程，平均接受护理保险待遇时间310天。

缓解了住院难、看病贵，减轻了失能患者及其家庭负担。完全失能者大多数为终末期病人，经常出现感染、高烧、褥疮、坏疽等家庭及一般养老机构难以处理的情况，既往只能反复住院或长期住院，不仅经济负担沉重，且家属陪床也不堪重负。护理保险制度实施以来，失能患者在家或养老机构即可得到医疗护理，不必去挤住院，使长期住院难问题得到有效缓解，个人负担同时大大减轻。从4种护理模式的综合统计看，护理保险人均床日费用56.2元，只有二级、三级医院的1/20；人均床日个人负担4.2元，只有二级、三级医院的1/77，大大减轻了个人和家庭的负担。

国际经验证明，如果失能患者居家或入住养老机构的医疗和护理得不到保障，就会迫使其常年住院不出（被称为“社会型住院”），占用大量医疗资源，造成医保基金支出的急剧增长，甚至拖垮医疗保险。德国、日本等先期老龄化国家都是由此催生了长期护理保险。我国一些老龄化进展较快的城市，仅仅几年的时间医保基金就由大量结余变当期入不敷出，与失能老人大幅增加且长期住院不无关系。青岛市享受护理保险待遇的老百姓，如没有护理保险制度，势必将挤入住院行列。青岛的实践证明，这项制度缓解了失能患者“社会型住院”问题的同时，实现了以较低支付成本购买较高医疗护理服务的制度设计初衷，5年多来，用13.6亿元较低的基金支出，累计购买2000万多个床日的护理服务，经测算，同额度的资金只能支付二、三级医院150多万个床日的住院费用。

长期可持续筹资制度亟待建立

在青岛长护险制度的推进中，主要遭遇以下几个问题：在既往制度建设中，一方面，筹资模式比较单一，个人、社会多方筹资机制尚未建立。另一方面，老龄工作中，民政、卫生健康、发改委等部门投入的养老机构建设补贴、运营补贴、养老项目扶持基金、老年人体检费等资金，数量很大，但这些投入，对健康老年人来说，无足轻重；对于需要照护的失能者来说，却又杯水车薪。在青岛，近年来市区两级民政部门每年投入养老服务业的资金约4.2亿元，卫生健康部门的老年人查体2014年就超过1亿元，2016年超过1.5亿元，相对长期护理保险年支出4亿元的状况，这些财政资金足以建立一个非常好的长护保险制度。如何调整和提高资源存量的使用效率，是摆在决策者面前的一项挑战。

护理服务收费项目及标准有待完善。老年护理服务内容主要以护理、康复以及临终关怀为主，与传统的医院护理差别较大。目前，我国尚未有针对护理院或居家的护理服务项目及收费标准，现有的服务收费项目无法满足老年护理发展的需要。如居家护理的各项服务项目如何收费，居家服务的路程远路费怎么付，很多项目无法定标准来进行测算。为了方便医保基金进行结算，长护险结算时采取了直接包干给服务机构的做法。不分失能程度轻重的一次性付费和包干制，引发了服务机构“避重就轻”的行为。应尽早规范服务项目，明确服务内容及服务要求，确定收费标准，以适应制度发展的需要。

专业化护理人才缺乏。老年护理服务工作，主要由护士和经过专业培训的养老护理员来完成。当前照护机构专业护士招不进，留不住，而养老护理员素质低且严重短缺问题严重，现有人员年龄偏大、经过专业培训的不足一半，照护质量问题已经影响到制度的正常运行。此前的养老服务员培训列入家政服务业的范围，培训内容偏重生活照护，缺少医疗照护。这种欠融合的职业培训，难以适应长期照护保险发展的需要。

由于历史原因，民政和卫生健康部门对其管辖的机构设置了一些验收标准，包括消防验收、人员配比和服务标准等。这些规定针对不同机构设定了不同标准，比如卫生与养老消防要求不同，养老机构的消防标准高于卫生机构，造成了卫生机构很难获得养老机构的资质，无法享受民政部门的补贴政策。另外，由于失能、半失能老人需要的医疗服务相对较少，卫生健康部门对医疗机构的一些设置标准相对于长期护理服务来说有些高。政府职能部门如何做好“放管服”，仍是一项考验。

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青岛长期照护保险制度“前世今生”

青岛市的长期照护保险制度，是医保部门历史上“家庭病床”制度的延续和发展。

2002年青岛市在基本医疗保险制度建立时就开始探索实施老年医疗护理工作，提出由符合条件的定点二级医院承办家庭病床业务。但当时的家庭病床存在服务不及时、参保人满意率低等问题。

2004年为了扩大社区医疗服务覆盖面，青岛市积极引入社会力量，参与社区公共医疗服务的建设与供给，目前全市有社区卫生服务机构600多家，绝大多数由社会力量创办。这些由社会力量创办的社区医疗机构构成了长护制度中居家护理的主要载体。

2006年青岛市将社区医疗纳入医疗保险管理体系，规定符合条件的社区卫生服务机构也可承办家庭病床业务，开展上门医疗护理服务，对象为长年卧床、病情达到住院标准、需定期上门服务的完全失能老人。此时的家庭病床与社区老年医疗护理申请条件严格，涵盖范围有限，且程序较为繁琐，对失能、半失能老人而言非常不便。

2011年为了充分整合盘活医疗资源，针对二级医院床位闲置的情况，青岛市出台了《关于对老年参保患者试行医疗专护管理有关问题的通知》，建立了由二级医院提供医疗专护服务，并开始在市南区人民医院、堪海医院、济南军区第一疗养院、解放军第409医院等机构试行医疗专护，以期满足患者不同层次的医疗护理需求，降低患者的医疗费用。

2012年6月19日青岛市人社局等9部门联合出台了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》，并于当年7月1日在全国率先实施覆盖城镇职工和城镇居民的长期医疗护理保险制度。该制度是依托基本医疗保险制度而独立架构的一项“子制度”，在基本医疗保险体系架构内，实行医、护两个方面保障适度分离。在制度保障功能上，基本医疗保险以疾病救治为主要目标，侧重于保障参保人的“病有所医”问题；长期医疗护理保险以医疗照护为主要目标，侧重于保障失能、半失能老人的“病有所护”问题，是对基本医疗保险制度的丰富、拓展和完善。

2015年1月，青岛市实现城乡医保统筹，城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗“三保合一”，长期医疗护理保险进一步将范围惠及广大农村居民。

2018年2月，青岛市政府印发关于印发《青岛市长期护理保险暂行办法的通知》（青政发〔2018〕12号），将生活照护内容纳入长护险制度范围，并正式将制度更名为“长期护理保险”。新制度于同年4月1日实施，原《青岛市长期医疗护理保险管理办法》（青人社发〔2014〕23号）同时废止。

（本文为中国—世界卫生组织2016—2017双年度合作项目“中国医养结合现状及推进策略研究”系列报告中“青岛长期照护保险制度报告”的部分内容。）