ICU危重患者气管切开周围皮肤预见性护理效果观察*

张如苹，李金娣，杨 华，杨 乐，张菁栩，刘金艳

（大厂回族自治县人民医院，河北大厂 065300）

气管切开术是临床抢救危重患者的应急和必要手段，在ICU危重患者的急救中应用较为普遍。由于气管切开破坏了颈部皮肤的完整性，气管套管留置一段时间后常见切口周围皮肤出现浸渍、红肿、湿疹样小水泡甚至破溃的现象，且气管切开病人多病情危重、免疫功能低下，若继发气管深部感染，不仅延长病程，增加患者的经济负担和躯体痛苦，也会给护理工作带来诸多不便[1]。目前，人工气道的管理在ICU护理工作中备受关注，但对气管切开周围皮肤的护理重视程度不够。为此，我院ICU对气管切开患者切口周围皮肤应用了3M皮肤保护膜、改良气管套管固定方法等预见性护理措施，取得了明显效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月-2016年5月我院ICU收治行气管切开的212例患者作为研究对象，随机分成两组。观察组106例患者，男73例、女33例，年龄18～93（62.25±15.57）岁；疾病种类：急性脑血管病昏迷36例，重度颅脑损伤术后32例，重度胸腹部挤压伤7例，颈髓损伤高位截瘫2例，心肺复苏术后2例，其它疾病27例。对照组106例患者，男72例、女34例，年龄20～9（164.42±15.78）岁；疾病种类：急性脑血管病昏迷34例，重度颅脑损伤术后30例，重度胸腹部挤压伤7例，颈髓损伤高位截瘫2例，心肺复苏术后1例，其它疾病32例。两组患者年龄、性别、疾病种类等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：⑴各种急危重症入住ICU后行气管切开术的患者，均符合气管切开的指征；⑵患者气管切开前气管切口周围皮肤完好，无皮肤浸渍等并发症；⑶患者年龄18～93岁；⑷入选患者均在我院ICU由同一组医生完成气管切开术，气管套管选用浙江苏嘉医疗器械有限公司生产的一次性使用气管切开插管；⑸本研究由我院医学伦理委员会批准同意，患者家属知情同意。

1.2 护理方法

1.2.1 切口换药：两组患者每天晨晚间护理时换药，换药前吸净痰液，评估患者气管切开处周围及颈部皮肤的情况，观察有无浸渍、红肿等皮肤不良反应。患者切口换药敷料使用6层10cm×10cm无菌纱布，纱布一端边缘“一”字型剪开6cm。如患者气管切开伤口处渗血、渗液或分泌物较多，浸渍超过敷料的一半时应及时更换，以保持气管切开部位的清洁干燥。换药时需注意气管套管不要脱出。⑴对照组：采用常规方法换药。清洗双手后戴无菌手套，将沾污敷料取下放于弯盘内，用无菌镊子夹取生理盐水棉球自切口向外环形清洁气管切口周围皮肤，再用0.5%无菌碘伏棉球由内向外消毒切口及周围皮肤2次，两次消毒间皮肤待干，消毒范围为切口周围5cm。待消毒液自然干燥后自小包装无菌敷料包中取出“一”字型剪口纱布覆盖于切口处，纱布开口错合拉紧，隔离切口皮肤与气管套管，防止皮肤受摩擦。⑵观察组：清洁消毒方法同对照组。待消毒液自然干燥后，均匀喷洒或涂抹3M皮肤保护膜，范围为切口周围5～6cm。待膜干燥后，再覆盖独立包装的“一”字型无菌剪口纱布，纱布开口向上错合拉紧。

1.2.2 妥善固定气管套管：两组患者每天更换固定寸带2次，与气管切口换药同时进行。我院ICU使用纯棉材料、无弹性的自制固定寸带，与颈部的间隙以伸入一横指为宜，每班护士均应检查固定寸带的松紧度，如有污染及时更换。气管切开后前三天可适当增加固定寸带的紧度，但应随时检查颈部皮肤的血运情况，若患者皮肤出现压力伤应及时处理。使用呼吸机机械通气的患者应调整好固定架的位置，管道不宜固定过牢，给患者头部留出足够的活动范围，避免牵拉导管刺激切口周围皮肤，导致不适或发生意外。⑴对照组：采用常规方法妥善固定，固定寸带与气管切开套管系2～3个死结并系紧。⑵观察组：每次换药前将寸带剪成长短适宜、长度不等的两段，每条寸带与气管套管连接处不打死结，距寸带一头边缘1cm剪一纵口，另一头反穿过套管口与纵口进行连接，两条寸带在颈部侧面系扣。寸带接触部位的皮肤喷洒3M皮肤保护膜，以减少或避免寸带对皮肤的摩擦和压迫；另外，固定时在颈后垫一块大纱布，两旁垫两块小纱布。

1.3 观察指标

1.3.1 气管切口周围皮肤不良反应发生率：观察两组患者气管切口周围皮肤出现浸渍发红、皮疹、水疱糜烂、破溃出血等不良反应的发生率。

1.3.2 气管切口周围皮肤不良反应发生时间：观察两组患者入住ICU行气管切开至切口周围皮肤出现上述不良反应的时间。

1.4 统计分析 使用SPSS 22.0统计软件分析数据，计量资料的比较使用独立样本t检验，计数资料的比较使用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者气管切开周围皮肤出现浸渍发红、皮疹、水疱糜烂、破溃出血等不良反应发生率为1.89%，明显低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者发生不良反应的时间明显迟于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见附表：

附表 两组患者不良反应情况和不良反应发生时间比较（n=106）

3 讨论

气管切开是ICU抢救危重患者、保持呼吸道通畅、维持有效通气的必要措施，但同时也破坏了颈部皮肤的完整性及呼吸道的正常解剖和防御功能，加上局部异物刺激、长期卧床、食物返流等因素，导致气道分泌物增多从气管切口处溢出可刺激周围皮肤，导致气管切口周围皮肤出现发红、糜烂，甚至溃疡等情况[2]。气管切口处溢出分泌物被敷料吸收后，可为细菌的滋生提供微环境；加之患者病情危重、免疫力低下，以及气管套管固定寸带死结对颈部皮肤的物理压迫、摩擦等，可诱发甚至加重切口周围皮肤不良反应。

气管切口常规护理中，切口换药时消毒后用纱布敷料直接覆盖切口，纱布容易被分泌物浸渍，潮湿所造成的微环境改变，可降低皮肤角质层的屏障作用，使有害物质利于通过且利于细菌繁殖[3]。皮肤护理在ICU护理工作中占有重要地位，临床上对皮肤浸渍等不良反应的处理及预防措施较多。有研究报道，将皮肤保护膜用于失禁患者皮肤保护和PICC相关性皮肤过敏的治疗中，效果显著[4-5]；皮肤保护膜可降低经口气管插管患者面部皮肤损伤的发生率，并能降低气管切开周围皮肤浸渍、发红、皮疹的发生率，以及能减轻不良反应的程度[2，6]。

本研究中ICU护士对观察组患者气管切口周围皮肤实施了预见性护理措施，所使用的3M皮肤保护膜主要成份为聚乙烯甲基丙烯酸丁酯和异丙醇，异丙醇既能防水又可脱水，将其涂抹或喷洒于气管切口周围皮肤可在30秒的时间迅速干燥，在皮肤表面快速形成一层薄膜状无色透明保护层，如同人体的第二层皮肤[7]。3M皮肤保护膜配方不含乙醇，无刺激性，喷涂后患者无紧绷、疼痛、灼烧等不适感，透气性好，可避免纱布直接接触切口周围皮肤，从而减轻纱布浸渍，减轻分泌物等对切口周围皮肤的损害[7]。同时，本研究中观察组患者的预见性护理措施对气管套管的固定方法亦进行了改进，气管套管妥善固定寸带不打死结，颈部侧面系扣，且寸带系扣处与皮肤之间亦喷涂3M皮肤保护膜，同时颈后垫纱布，减轻了对皮肤的压迫、摩擦，加之皮肤保护膜具有防水、防摩擦的作用，可减少固定寸带对颈部皮肤的物理性刺激。本研究结果显示，实施预见性护理措施的观察组患者气管切开周围皮肤出现浸渍发红、皮疹、水疱糜烂、破溃出血等不良反应的发生率明显低于对照组（1.89%vs15.09%），并且观察组患者发生不良反应的时间明显迟于对照组（5.57±0.91dvs4.03±0.74d），因此提高了患者的舒适度。

总之，本研究中所采用的喷涂3M皮肤保护膜、改良气管套管的固定方法等预见性护理措施，能降低ICU危重患者气管切口周围皮肤不良反应发生率、推迟不良反应发生时间，且操作简便、易于掌握，值得临床推广使用。