脾良性肿瘤CT表现及鉴别诊断

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(四川省医学科学院 四川省人民医院放射科，四川 成都 610072)

脾肿瘤相对少见[1]，其中大部分为良性肿瘤。脾良性肿瘤均为血管性肿瘤，如血管瘤、淋巴管瘤、血管淋巴管瘤等，起源于脾红髓中的血管成分；大部分患者无临床症状，多为偶然发现，也有部分患者以腹痛、腹胀为主要症状就诊。目前，诊断脾良性肿瘤主要以影像学为主，但各种肿瘤的影像学表现缺乏特异性，鉴别诊断较困难。血管瘤、淋巴管瘤、血管淋巴管瘤及错构瘤是最常见的4种脾良性肿瘤。本研究回顾性分析上述4种脾良性肿瘤的CT表现，以提高临床对脾良性肿瘤的诊断及鉴别诊断能力。

图1 患者男，29岁，脾血管瘤冠状位CT表现 A.平扫示脾脏中下份类圆形稍低密度肿块，其内可见钙化点； B.动脉期肿块轻度强化； C.静脉期肿块进一步呈渐进性强化； D.延迟期肿块进一步强化

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月—2017年12月于我院接受诊治的41例脾良性肿瘤患者的临床及CT资料，男10例，女31例，年龄20～74岁，平均(47.5±13.9)岁；体检发现19例，左上腹痛或腹胀不适13例，脾功能亢进1例，因其他疾病查体发现8例；均接受脾切除术，术后经病理学检查明确诊断为血管瘤18例，错构瘤1例，淋巴管瘤3例，血管淋巴管瘤19例。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Somatom Perspective 64层螺旋CT扫描仪。41例患者均接受CT平扫及增强扫描，30例接受延迟期扫描。扫描参数：管电压130 kV，管电流采用自动毫安秒技术，准直0.6～1.2 mm，扫描层厚8 mm，重建层厚1 mm，层间距8 mm，螺距0.8～1.2。增强扫描采用非离子型碘对比剂威视派克(270 mgI/ml)，剂量1.5 ml/kg体质量，流率2.5～3.0 ml/s，分别于注射后25～30 s、50～60 s及2～3 min行动脉期、静脉期及延迟期增强扫描。

1.3 图像分析 由2名高年资影像科医师对CT图像进行分析，意见不同时经协商达成一致。观察肿瘤数目、部位、大小、形态、边界、密度及增强后肿瘤的强化特征。

2 结果

2.1 脾血管瘤 18例中，单发病灶11例(位于脾脏上份5例、中上份1例、中下份2例、下份3例)，多发病灶7例；5例伴脾肿大。CT平扫示脾脏内圆形等或稍低密度实性肿块影，伴点状钙化1例(图1A)，囊变3例、坏死及分隔各1例；病灶最大径0.5～14.0 cm，平均(4.52±3.15)cm。增强后表现为3种强化方式：①13例(13/18，72.22%)表现为动脉期轻度周边强化(图1B)，静脉期进一步渐进性强化(图1C)，延迟期呈进一步强化(图1D)；②3例(3/18，16.67%)表现为动脉期无明显强化，静脉期周边轻度强化；③2例(2/18，11.11%)表现为动脉期与静脉期强化程度基本相同，均为周边轻中度强化。

2.2 脾错构瘤 CT平扫示单发类圆形低密度肿块，病灶最大径1.4 cm；增强CT示动脉期呈周边轻度强化，静脉期进一步中度强化，延迟期呈等密度改变。

2.3 脾淋巴管瘤 3例中，单发病灶2例(位于脾脏中份1例、中下份1例)，多发病灶1例。CT平扫示囊性低密度病灶(图2A)，病灶最大径1.9～3.9 cm，平均(2.93±0.85)cm；增强CT未见强化(图2B～2D)。

2.4 脾血管淋巴管瘤 19例中，单发病灶4例(位于脾脏上份2例、中份1例、中上份1例)，多发病灶15例。CT平扫示实性病灶9例，囊性病灶6例，囊实性病灶2例，实性、囊性混合病灶2例，伴钙化5例(环状钙化1例、点状钙化4例，图3A)、分隔5例；病灶最大径1.0～15.0 cm，平均(4.25±3.38)cm。增强后囊性病灶动、静脉期均无强化；实性病灶动、静脉期均呈周边轻度强化；囊实性病灶中实性成分轻度强化，囊性成分无强化，但其内分隔可轻度强化(图3B、3C)；实性、囊性混合病灶中，囊性病灶无强化，实性病灶轻度强化。

图2 患者女，43岁，脾淋巴管瘤，轴位CT表现 A.平扫示脾脏上份低密度肿块； B～D.动脉期(B)、静脉期(C)及延迟期(C)肿块均未见强化

3 讨论

3.1 4种脾良性肿瘤的临床及CT表现 脾血管瘤是最常见的脾良性原发性血管性肿瘤，多数患者病灶较小，无临床症状而被偶然发现。脾血管瘤生长缓慢，随着肿瘤体积增大(可扪及左上腹肿块)，可导致脾肿大及其他并发症，如自发性脾破裂、脾功能亢进，甚至发生恶变。脾血管瘤为先天性病变，瘤体由血窦构成，可为实性或囊性，可伴血栓形成、梗死、纤维变性、坏死、囊变及钙化，故CT显示肿块密度不均，可伴中央瘢痕及不同形式钙化。CT平扫脾血管瘤通常呈等低密度，增强后可出现多种强化方式，多数表现为动脉期周边强化，静脉期呈渐进性向心性强化，延迟期持续强化，但动脉期几乎不出现周边结节样强化，而呈环形强化[2]；其他强化形式包括早期明显强化且持续强化，或周围强化、中心始终不强化。本组18例脾血管瘤患者中，10例无任何临床症状，为体检发现病灶，仅5例出现脾肿大，病灶内钙化、坏死、分隔及囊变均较少见；增强CT表现为3种强化方式，但以动脉期轻度周边强化、静脉期进一步强化表现为主，呈渐进性强化，少数病例强化方式不典型。

脾错构瘤是由多种红髓成分构成的脾良性肿瘤，在尸体检查中的发现率约0.024%～0.130%[3]，可发生于任何年龄。多数患者无症状而偶然发现病灶，病灶较大者可扪及肿块，可见脾肿大或脾破裂，亦可见血小板减少和贫血。脾错构瘤通常为边界清晰的实性结节样病灶，可伴囊变、坏死和小钙化，可单发或多发，病灶直径多为0.3～20.0 cm[4]。病理学检查对鉴别脾血管瘤和脾错构瘤的难度较大，鉴别诊断主要依靠免疫组织化学检查，内皮细胞CD8(+)是诊断脾错构瘤的特异性指标。脾错构瘤CT平扫示低密度；增强后呈等密度，可仅表现为脾局部轮廓改变，亦可表现为迅速轻度不均匀强化；延迟期呈等密度、伴或不伴中央不强化[5-6]。单纯影像学检查很难鉴别脾错构瘤与脾血管瘤。本组1例脾错构瘤为体检发现，表现为脾内单发结节，增强CT示动脉期周边轻度强化，静脉期进一步强化，延迟期呈等密度改变。

图3 患者女，46岁，脾血管淋巴管瘤，轴位CT表现 A.平扫示脾脏中上份分叶状稍低密度肿块，其内可见钙化、囊变及分隔； B.增强动脉期病灶内分隔及实性成分轻度强化； C.静脉期病灶内分隔及实性成分进一步强化

脾淋巴管瘤是少见的脾良性肿瘤，多见于儿童，发生于成人者相对较少，可发展为累及多器官、多系统的淋巴管瘤病。大部分脾淋巴管瘤患者无症状，偶然发现，肿瘤体积较大者压迫邻近组织出现相应症状，如左上腹痛、腹胀、恶心等。病理学检查可见脾淋巴管瘤囊腔内含有蛋白成分的囊液而非血液。CT示脾脏体积正常或增大，病灶大小不一，可单发或多发，典型表现为脾包膜下薄壁，见边界清晰的低密度肿块，囊壁可有环形钙化，增强后无强化[2]。本组3例脾淋巴管瘤，2例为体检发现，1例出现左上腹痛，均无脾肿大，2例单发、1例多发，CT均为囊性病灶，未见囊壁钙化，增强后无强化。

脾血管淋巴管瘤是少见的脾良性肿瘤，以淋巴管间隙扩张、红细胞渗出、含铁血黄素沉积及纤维化为特征，多发生于儿童，无明显性别差异[7]。脾血管淋巴管瘤可长期缓慢生长，也可突然进行性生长[8]；临床主要表现为上腹部疼痛、不适，也可见出血、感染、穿孔、扭转或破裂等[9]。脾血管淋巴管瘤由扩张的血管、淋巴管间正常间质组织和血管结构构成[10]。其CT表现多样，可为囊性、实性、囊实性或混合性；含血管成分多者常表现为实性，增强后呈轻度强化，与脾血管瘤类似；含淋巴管成分多者常表现为囊性，无明显强化，与脾淋巴管瘤类似；含血管及淋巴管成分相当者，可表现为囊实性或混合性病灶，并兼有两种强化表现。本组19例脾血管淋巴管瘤，12例患者无明显症状，为偶然发现；10例患者出现脾肿大，15例为多发病灶，并伴钙化及分隔，病灶呈实性、囊性、囊实性及混合性多种表现。

3.2 鉴别诊断 脾是全身最大的淋巴器官，血供丰富。脾恶性肿瘤相对少见，其偶发占位病变多为良性肿瘤，CT检查有助于脾良性肿瘤的诊断及鉴别诊断。脾血管瘤均为实性病灶且伴强化，脾淋巴管瘤均为囊性不强化病灶，可资鉴别；脾血管淋巴管瘤病灶则可为实性、囊性、囊实性或混合性，但以实性较多见。脾血管瘤多为单发，而脾血管淋巴管瘤则常见多发病灶。增强CT示大部分脾血管瘤呈渐进性强化，少部分强化方式不典型；脾淋巴管瘤均无强化；脾血管淋巴管瘤中，实性病灶或病灶中的实性成分为轻度强化，囊性病灶或病灶中的囊性成分无强化。因此，发现脾良性肿瘤时，如为单发囊性不强化病灶，应首先考虑脾淋巴管瘤；如为单发实性肿瘤，有典型渐进性强化方式，则应首先考虑脾血管瘤。

总之，脾错构瘤较为罕见，但应进行鉴别诊断；如强化方式无特征性，建议首先考虑脾血管瘤，其次为脾血管淋巴管瘤；如为多发囊性病灶且不伴强化，建议首先考虑脾血管淋巴管瘤，其次为脾淋巴管瘤；如为多发实性病灶，则以脾血管淋巴管瘤多见，其次为脾血管瘤；如为囊实性病灶或囊性、实性病灶混合存在，无论单发或多发，均应首先考虑脾血管淋巴管瘤，其次为脾血管瘤。

本研究主要不足为脾淋巴管瘤及脾错构瘤样本量较小，对此2类肿瘤的临床及CT等影像学表现需进一步观察。