超声乳化白内障吸除术与小梁切除术治疗原发性闭角型青光眼的效果对比研究

符小林

（中南大学湘雅二医院 海南 儋州 410008）

原发性闭角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）是临床常见的青光眼类型之一，由于瞳孔阻滞或虹膜根部肥厚而堵塞小梁网，或与其永久性粘连，引起前房角关闭、房水流出受阻，进而眼压升高，使患者视力水平下降，对其视功能与生活质量造成极大影响[1]。临床治疗手段包括药物治疗与手术治疗，但长期药物治疗易引发异物感、流泪、烧灼感等症状，疗效不明显[2]。小梁切除术是治疗PACG常用的一种滤过性手术，通过眼球壁上的小孔切口，使房水顺利流出，从而降低眼压，提高患者视力[3]。随着眼科显微技术的发展，超声乳化白内障吸除术应用逐渐广泛，其能够有效解除晶状体因素，重塑周边房角正常结构，降低眼压，且手术风险低[4]。基于此，本研究对比分析超声乳化白内障吸除术与小梁切除术治疗PACG的临床效果，以期为临床治疗提供有用参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2016年2月—2017年6月我院诊治的62例（96眼）PACG患者作为研究对象，所有患者均符合《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识（2014年）》中相关诊断标准[5]。采用随机数字表法将所有患者随机分为对照组和观察组，每组31例（48眼），其中对照组男20例（31眼），女11例（17眼），年龄为53～74岁，平均年龄（65.23±3.12）岁，病程为3个月～5年，平均病程（1.54±0.29）年，术前眼压为20.48～57.36mmHg，平均眼压（32.46±5.83）mmHg；观察组男19例（29眼），女12例（19眼），年龄为54～74岁，平均年龄（65.85±3.04）岁，病程为5个月～5年，平均病程（1.84±0.33）年，术前眼压为21.16～56.27mmHg，平均眼压（33.06±5.87）mmHg。两组患者的性别、年龄、病程、眼压等基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）患者均经基本检查及激发实验确诊，符合上述相关诊断标准；（2）伴有不同程度晶状体混浊；（3）年龄在40岁以上，性别不限；（4）患者近期未接受降眼压相关药物治疗；（5）经医学伦理会批准，患者及其家属均书面知情同意。排除标准：（1）继发性青光眼或原发性开角型青光眼；（2）合并葡萄膜炎症、晶状体半脱位等其他内眼疾病或眼部感染性疾病；（3）有眼部手术史；（4）伴有心、肺、肾等器官严重功能衰竭；（5）合并严重慢性疾病或全身性疾病；（6）对本研究所用药物有过敏反应。

1.3 方法

手术前所有患者均进行常规全身检查，并给予裂隙灯、前房角镜、眼超等眼部检查，确保可进行手术。术前1h均静脉注射20%甘露醇注射液150～250ml，调节眼压至安全范围，必要时可给予适量复方托品酰胺散瞳，适量妥布霉素地塞米松滴眼液控制炎症。对照组行小梁切除术，患者球周或球后麻醉后，于患眼颞上方做一透明角膜隧道切口，暴露巩膜，于角膜缘约3mm处作3.2mm巩膜板层切口，以角膜缘作基底，制作巩膜瓣，切除小梁及虹膜后间断缝合巩膜，向结膜囊内注入抗生素抗感染，检查无异常后包扎患眼。观察组行超声乳化白内障吸除术，患者球周或球后麻醉后，于患眼颞上方做约3.5mm的透明角膜隧道切口，下方做一辅助切口，同时做环形撕囊，常规进行超声乳化，参数设定：负压为80～250mmHg，能量为30%～50%，吸除残留晶状体皮质后，植入人工晶状体，调整至合适位置固定后复位球结膜，向结膜囊内注入3ml地塞米松注射液散瞳，检查无异常后进行包扎。两组术后均给予妥布霉素地塞米松滴眼液，1个月后停药。

1.4 观察指标

记录两组手术前后视力水平、眼压及前房深度，统计术后滤过泡、浅前房情况及并发症发生情况。（1）视力水平。分别于术前及术后1个月采用国际标准视力表检查两组患者的视力情况。（2）眼压及前房深度。分别采用眼压计、前房深度计检测两组术前、术后1周及术后1个月的眼压及前房深度。（3）术后滤过泡情况。观察术后1周两组滤过泡形态，滤过泡形态分类参照Kenfeld分类法，Ⅰ型为微小囊状型，Ⅱ型为弥散扁平型，Ⅲ型为疤痕型，Ⅳ型为包囊型，其中Ⅰ型、Ⅱ型均为功能性滤过泡，Ⅲ型、Ⅳ型均为非功能性滤过泡。（4）术后浅前房情况。观察术后1周两组浅前房情况，前房分级参照Spaeth分级法，Ⅰ级为轻度浅前房，Ⅱ级为裂隙状前房，Ⅲ级为无前房或前房消失。（5）术后并发症发生情况。观察记录两组术后是否发生瞳孔散大、角膜水肿、脉络膜脱离等并发症，并统计并发症发生率。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS21.0对本研究数据进行分析，“率”（%）表示计数数据，进行χ2检验；“均数±标准差”（±s）表示计量资料，进行t检验。当P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 视力水平比较

手术前两组视力水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后1个月两组视力水平均显著上升（P＜0.05），且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组视力水平比较（±s）

表1 两组视力水平比较（±s）

组别 眼数 术前 术后1个月 t P观察组 48 0.22±0.06 0.45±0.08 15.935 0.000对照组 48 0.23±0.05 0.36±0.08 9.547 0.000 t- 0.887 5.511 - -P- 0.377 0.000 - -

2.2 眼压及前房深度比较

术后两组眼压水平均呈先下降后上升趋势，前房深度呈上升趋势。两组术前眼压及前房深度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），术后1周及术后1个月两组眼压水平均显著降低（P＜0.05），前房深度均显著加深（P＜0.05），且观察组各时间点眼压水平均低于对照组，前房深度均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时间点眼压及前房深度比较（±s，n=48）

表2 两组不同时间点眼压及前房深度比较（±s，n=48）

注：与术前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别 眼压（mmHg） 前房深度（mm）术前 术后1周 术后1个月 术前 术后1周 术后1个月观察组 28.37±5.91 16.27±3.31*# 17.63±3.73*# 1.76±0.35 3.69±0.69*# 3.84±0.71*#对照组 27.76±5.84 18.93±4.06* 20.45±4.18* 1.82±0.37 3.17±0.60* 3.26±0.68*

2.3 术后滤过泡情况比较

术后1周对照组功能性滤过泡比率为77.08%（37/48），观察组为93.75%（45/48），观察组显著高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后滤过泡情况比较例[n（%）]

2.4 术后浅前房情况比较

术后1周对照组与观察组出现浅前房比率分别为25.00%（12/48）、6.25%（3/48），观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后浅前房情况比较例[n（%）]

2.5 术后并发症发生情况比较

术后对照组与观察组并发症发生率分别为27.08%（13/48）、8.33%（4/48），观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组术后并发症发生情况比较例[n（%）]

3.讨论

PACG是由于前房角关闭，房水流出受阻，导致眼压升高，视野缺损，使患者视力发生不可逆损害，具有较高的致盲率，通常中老年人群发病率较高，表现出周边虹膜易贴向小梁网，或房水狭窄等特征，长此以往小梁网阻塞，房水外流阻力增大，无法流向前房，不断蓄积从而使眼压升高，周边虹膜前移，前房深度变浅，前房角关闭[6-7]。目前临床治疗PACG以降低眼压，保护视功能为原则，治疗方案包括药物治疗与手术治疗，但由于长期药物治疗可引起眼干、眼异物感等不良症状，且复发率较高，手术治疗成为首选治疗方式[8]。小梁切除术是临床常用的一种抗青光眼手术，通过在角膜缘建立房水引流通道，使房水进入球结膜下间隙，可被其周围组织吸收，同时巩膜板层可将引流口覆盖，防止房水流出过多，从而调节眼压，有一定的治疗效果[9]。超声乳化白内障吸除术通过摘除混浊的晶状体，缓解瞳孔阻滞，加深前房深度，植入人工晶状体后使患者视力恢复，同时有效降低眼压，具有切口小，眼部反应轻微，术后恢复快等特点，近年来临床应用逐渐广泛，效果肯定[10]。

PACG患者晶状体形态改变，与虹膜接触面逐渐增加，进而引发瞳孔阻滞[11]。多项研究显示[12-13]，晶状体是引发瞳孔阻滞的主要因素，采用手术摘除晶状体可明显改善瞳孔阻滞状态，使前房深度加深，提高疗效。本研究结果提示，术后两组眼压水平均呈先下降后上升趋势，前房深度呈上升趋势，术后1周及术后1个月两组眼压水平均明显降低，前房深度明显加深，且观察组各时间点眼压水平均明显低于对照组，前房深度均明显大于对照组，表明超声乳化白内障吸除术对于控制眼压水平效果较好，能够明显加深患者前房深度。研究发现[14]，浅前房是房角关闭的重要解剖因素，而眼压与浅前房的发生直接相关，眼压水平异常可引发浅前房。本研究结果提示，术后1周对照组发生浅前房12例，占比25.00%，观察组发生浅前房3例，占比6.25%，观察组明显低于对照组，进一步表明超声乳化白内障吸除术能够有效改善眼内部压力，降低浅前房的发生。研究报道[15]，手术治疗PACG的关键是通过功能性滤过泡的形成来控制房水的过滤水平，从而达到治疗目的。本研究结果提示，术后1周对照组功能性滤过泡37例，占比77.08%，观察组功能性滤过泡45例，占比93.75%，观察组明显高于对照组，表明超声乳化白内障吸除术在术后功能性滤过泡的形成上效果理想，有利于患者预后。相关研究报道[16]，小梁切除术虽然一定程度上可降低眼压，恢复患者有用视力，但术中创伤较大，术后易发生角膜水肿、脉络膜脱离、持续性低眼压等并发症，同时易产生滤过通道瘢痕化造成堵塞，不利于控制眼压水平，影响患者术后恢复。超声乳化白内障吸除术手术切口小，角膜散光小，能够有效控制眼压水平，恢复患者视力，且术后并发症发生率低，患者术后恢复较好[17]。本研究结果提示，术后1个月两组视力水平均明显上升，观察组明显高于对照组，对照组与观察组术后并发症发生率分别为27.08%、8.33%，观察组明显低于对照组，表明超声乳化白内障吸除术能够有效改善视力水平，术后并发症较少，安全性较高。此外，小梁切除术易引起前房环境损害，发生晶状体混浊或混浊加重，引发白内障进展加快，对患者生活质量有一定影响[18]。

综上所述，与小梁切除术比较，超声乳化白内障吸除术治疗PACG能够有效恢复患者视力水平，降低并控制眼压水平，加深前房深度，抑制浅前房发生，且术后并发症发生风险较小，值得临床推广。本研究由于随访时间较短，纳入病例少，有一定局限性，还应增加病例数量，并进行长期随访，以观察两种手术方式的长期疗效。